בעשורים האחרונים אנו עדים לעלייה הולכת וגוברת במודעות האוכלוסיה לשירותי הרפואה המשלימה בישראל ובכל העולם, אשר הביאה לעלייה עצומה בשימוש בשירותי הרפואה המשלימה ומכאן להכנסתם לשימוש במוסדות רפואיים קונבנציונליים שונים בקהילה ובבתי החולים (גרוס ושות', 20112002 ,, (Posadzki et al ,2013,Eisenberg. שירותי רפואה משלימה הם מגוונים וכוללים שיטות טיפול המבוססות על עקרונות והיסטוריה שונים. בין היתר, טיפולי רפואה סינית, רפלקסולוגיה, שיאצו, צמחי מרפא, הומיאופתיה, פלדנקרייז, פרחי באך, כירופרקטיקה ועוד. תחום זה ידוע בשמותיו ובכינוייו הרבים אשר לרוב מסמלים תפישת עולם שונה לגבי היחס הנכון בין הרפואה הקונבנציונלית לזאת שאינה קונבנציונלית: המינוח "רפואה אלטרנטיבית/ חלופית" מתייחס לתפישת עולם הכוללת לרוב טיפולים הניתנים במקום הרפואה הקונבנציונלית וכאלטרנטיבה להם, בעוד המינוח "רפואה משלימה" כולל לרוב טיפולים הניתנים כהשלמה לטיפול הקונבנציונלי. מינוח שהפך יותר מקובל בעשור האחרון הינו של "רפואה משולבת/ אינטגרטיבית" הכוללת שילוב טיפולים אלה במהלך הטיפול הקונבנציונלי למטופל.

עוד בתחילת שנות האלפיים נמצא כי בארצות הברית השתווה מספר הביקורים אצל מטפלים ברפואה משלימה למספר הביקורים אצל רופאים ברפואה הקונבנציונלית והוצאות ציבור המטופלים האמריקאי לשנה על טיפולי רפואה משלימה הגיע ל-34 מיליארד דולר (הלוי, 2005). על פי סקר מקיף שבוצע בשנת 2012 בארצות הברית על ידי ה-NIH (National Center for Complementary and Integrative Health ) נמצא כי כ-33% מהמבוגרים בגילאי 18+ השתמשו ברפואה משלימה בשנה החולפת כאשר הבעיות הנפוצות ביותר בעטיין פנו לטיפול היו כאב גב/ צוואר, בעיות מתח/ חרדה ובילדים גם בעיות קשב וריכוז (National Health Statistics Reports, 2015 ). יש סקרים נוספים המצביעים על עלייה בטיפולים ברפואה משלימה גם בתחומים מגוונים אחרים כגון תחלואת עור (Landis et al, 2014), מערכת העיכול (Hung et al, 2015) ואף אוטיזם (Brondino et al, 2015).

גם בישראל בולטת בשנים האחרונות מגמה זו של שימוש הולך וגובר בשרותי רפואה משלימה. מאפייני הפונים לשירותי רפואה משלימה בישראל והסיבות לפנייתם דומים לאלה שבחברות מערביות אחרות. על פי מחקר שנערך בישראל נמצא כי הפונים לשירותי רפואה משלימה הן בדרך כלל נשים, הפונים מאופיינים ברמות השכלה והכנסה גבוהות יותר ולרוב פונים עקב אכזבה או חוסר שביעות רצון מהטיפול הקונבנציונלי. הסיבה העיקרית לפניית מטופלים לשירותי רפואה משלימה, כפי שנמצאה על פי המחקר, היתה בעיות שריר/ שלד (2006Shmueli, Shuval, ).

שירותי רפואה משלימה בעולם

שירותי רפואה משלימה, בהגדרה, כוללים טיפולים שאינם חלק מהרפואה הקונבנציונלית (1998, Eisenberg) . ככאלה, הם מוצעים במודל שונה בכל מדינה ומדינה בהתאם לסוג מערכת הבריאות הקיימת בה, בהתאם לחוקים המסדירים את המקצועות הרפואיים בה, בהתאם להיקף שימוש האוכלוסיה בטיפולים אלה וכדומה. במרבית מדינות העולם, טיפולי הרפואה המשלימה מוצעים לפונים בתשלום, כאשר המחיר משתנה בהתאם לגובה המימון לפי סוג הביטוח (פרטי או ציבורי) או בתשלום מלא לחסרי ביטוח כלל. ב-2012 בארצות הברית, נמצא אחוז גבוה יותר, בקרב הפונים לקבלת טיפול ברפואה משלימה, של מטופלים בעלי ביטוחים פרטיים לעומת מטופלים בעלי ביטוח ציבורי או חסרי ביטוח כלל (National Health Statistics Reports, 2015 ). בבריטניה, שבה קיימת מערכת בריאות ממלכתית, חלק מטיפולי רפואה משלימה המוצעים בבתי החולים כלולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (מוצעים ללא תשלום) וניתנים במגוון מצבים רפואיים כגון דיקור במרפאות כאב, טיפולי הומיאופתיה בבתי חולים הומיאופתיים, טיפולים לחולים אונקולוגיים ועוד (NHS Careers, CAM). בגרמניה, רופאי משפחה רבים משלבים טיפולי רפואה משלימה במסגרת הטיפול היומיומי הניתן על ידם למטופלים. כמו כן, יש מספר טיפולי רפואה משלימה הכלולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי כגון כירופרקטיקה, נטורופתיה, דיקור למטופלים עם כאבי ברכיים וטיפולים נוספים (Stefanie et al, 2008). בהולנד, ביטוח הבריאות הממלכתי מכסה טיפולי הומיאופתיה ורפואה אנתרופוסופית (WHO, 2001). בצרפת, טיפולי הרפואה המשלימה הנפוצים ביותר הם הומיאופתיה, דיקור, צמחי מרפא וכירופרקטיקה. כשליש מהרופאים הקונבנציונליים במדינה משלבים טיפול רפואה משלימה כחלק מהטיפול הרפואי שהם מספקים למטופליהם, כאשר שליש מהם מטפלים בדיקור. ביטוח הבריאות במדינה מממן חלק מטיפולי רפואה משלימה כל עוד בוצעו על ידי רופאים קונבנציונליים (WHO, 2001). באיטליה, כרבע מהאוכלוסיה משתמשת בשירותי רפואה משלימה כאשר רובן נשים בגילאי 50-25. הטיפולים הנפוצים ביותר הם הומיאופתיה, דיקור, צמחי מרפא וכירופרקטיקה. בכל מחוז באיטליה קיימים כללים שונים המסדירים את הכיסוי הביטוחי עבור רפואה משלימה, כאשר המימון נע ממימון מלא או חלקי בחלק מהמחוזות עבור טיפולי רפואה משלימה המבוצעים על ידי רופאים קונבנציונליים ועד חוסר מימון כלל של הביטוח הרפואי ((WHO, 2001.

שירותי רפואה משלימה בישראל – לעשירים בלבד

שירותי הרפואה המשלימה בישראל מוצעים בכל קופות החולים ובחלק נכבד מבתי החולים. טיפולים אלה קיימים מחוץ לסל השירותים הבסיסי המוצע על ידי קופות החולים, החל מכניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בינואר 1995, ולכן מוצעים לציבור הפונים בתשלום. בקופות החולים קיימת השתתפות בטיפולים דרך שירותי הבריאות הנוספים (השב"ן) ודרך ביטוחי הבריאות הפרטיים, אשר מממנים חלק מהתשלום עבור טיפולים אלה, כל קופה וכל ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה שלו. ברוב בתי החולים שבהם ניתנים טיפולי רפואה משלימה, התשלום עבורם מתבצע באופן מלא על ידי המטופלים עצמם או מסובסד על ידי השב"ן או הביטוח הפרטי. יש מקרים חריגים שבהם טיפולי הרפואה המשלימה משולבים במסגרת קהילתית וניתנים למטופלים ללא תשלום. לדוגמה, טיפולים המיועדים לחולים אונקולוגיים במהלך טיפולי כימותרפיה (שלום ושות', 2011).

המצב כפי שהוא היום יכול ליצור מספר בעיות. ראשית, אפליה על בסיס מצב סוציואקונומי. רק אלה היכולים מבחינה כלכלית לשלם מכיסם עבור הטיפול יכולים לפנות לקבלו והאחרים שאינם יכולים לשלם את הסכום הדרוש מוצאים עצמם מוותרים על הטיפול. שנית, אפליה על בסיס מיקום גיאוגרפי. המרפאות לרפואה משלימה בקהילה קיימות אמנם בפריסה ארצית אך עדיין מוגבלת ובעיקר חסרה ביישובים קטנים ומרוחקים, דבר הפוגע בנגישות לטיפול. שלישית, כיוון שטיפולי הרפואה המשלימה אינם מצויים בסל השירותים יכולה להיווצר פגיעה ברצף הטיפולי למטופל. עקרון הרצף הטיפולי קיים על פי הנחיות משרד הבריאות (חוזר מס' 13/2012, משרד הבריאות) עבור טיפולים ושירותים הקיימים בסל על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולכן אין התחייבות שכזו עבור טיפולי רפואה משלימה. מצב זה מביא לפרדוקס שדווקא שיטות הרפואה המשלימה השונות, אשר מבוססות על תפיסה הוליסטית, מובילות להגדלת הפערים בבריאות.

נשאלת השאלה, מדוע שירותי הרפואה המשלימה, אשר הפנייה אליהם הולכת וגדלה מדי שנה והיקף השימוש בהם הולך ועולה, עדיין אינם כלולים במסגרת סל השירותים הבסיסי, בצורה כזו או אחרת? האם השיקול הקובע להכנסת טיפולים לסל הוא שיקול רפואי בעיקרו או כלכלי גרידא?

כאמור, טיפולי הרפואה המשלימה קיימים מחוץ לסל השירותים הבסיסי על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הסל הוא באחריות משרד הבריאות וקופות החולים, גורמים המייצגים את הרפואה הקונבנציונלית. הסיבה המרכזית לאי הכנסתה של הרפואה המשלימה עד כה לסל הבריאות היא היעדר מחקרים מדעיים, על פי כללי הרפואה, המוכיחים יעילות וכדאיות על בסיס עלות-תועלת, כלומר מוכיחים כי שימוש ברפואה משלימה מקטין ביקורים אצל רופאים, מקטין אשפוזים, מצמצם ביצוע בדיקות רפואיות ומכאן משפר איכות חיים ומצמצם ימי היעדרות מהעבודה. מחקרים רפואיים אלה צריכים להתבצע כמקובל ברפואה הקונבנציונלית, באופן אקראי, מבוקר וכפול סמיות (Randomized Controlled Double Blind Study) ובעזרתם להוכיח או לשלול את יעילותם של הטיפולים השונים לבעיות רפואיות. כל עוד קיים מחסור במחקרים רפואיים ובהוכחות מדעיות ליעילות מרבית הטיפולים, משרד הבריאות לא יוכל להוות גוף בקרה ופיקוח ועל כן לא ניתן יהיה לכלול את הרפואה המשלימה בסל הבריאות על פי חוק. מנגד, הטענה של מטפלים ברפואה משלימה היא כי לחלק מהטיפולים קיימות הוכחות מחקריות על פי הכללים המקובלים ליעילותם ולתועלתם ובחלק מהטיפולים כלל לא ניתן לבצע מחקרים על פי כללים אלה.

נתיבים להכללת רפואה משלימה בסל הבריאות

טבעי הדבר כי לא ניתן יהיה לכלול את כל השיטות ברפואה משלימה בסל השירותים הקיים בישראל, מה גם שלא קיימת הגדרה מדויקת המקובלת על כל הגורמים של מה כלול ברפואה משלימה ומה לא. עדיין, יש מספר אפשרויות אותן ניתן לשקול בסוגיית הכנסת הרפואה המשלימה לסל השירותים :

  • הכנסת מספר מצומצם של הטיפולים הנפוצים ביותר ברפואה המשלימה בקרב האוכלוסיה בישראל דוגמת טיפול בדיקור, צמחי מרפא וכדומה.
  • הכנסת טיפולים אשר הוכחו במחקרים רפואיים שונים בעולם כיעילים במצבים רפואיים מסוימים וכדאיים במונחי עלות-תועלת (Kenneth et al, 2009).
  • הכנסת פגישת אבחון על ידי רופא ממיין לסל השירותים (רופא קונבנציונלי שהתמחה בטיפולי רפואה משלימה) אשר תפקידו לאבחן את הבעיה של המטופל ולהפנותו בהתאם לטיפול ברפואה משלימה במסגרת הקהילה ובתי החולים. רופא ממיין יכול להיות רופא משפחה בקהילה, אשר יקבל הכשרה אודות הטיפולים ברפואה משלימה ויוכל להפנות את המטופלים לטיפול מתאים בהתאם לבעיה הרפואית שלהם.

להכנסת הרפואה המשלימה לסל השירותים, במודל כזה או אחר, עשויה להיות תרומה רבה, אשר אותה יש לבדוק ולהוכיח. מהלך כזה יכול להביא להשגת מספר מטרות חשובות. ראשית, צמצום הפערים והקטנת אי השוויון באוכלוסיה והגדלת הנגישות לטיפולים רפואיים שעיקרם רפואה מונעת ואורח חיים בריא. שילוב טיפולים אלה בסל יביא לעלייה במודעות האוכלוסיה לטיפולי הרפואה המשלימה ומכאן לגידול בפנייה לטיפולים אלה, דבר היכול להשפיע על מערכת הבריאות במספר היבטים. בהיבט הכלכלי, הדבר יביא לצמצום עלויות על ידי ירידה הן בהוצאה הפרטית על בריאות והן בהוצאה הלאומית. בהיבט הארגוני, עלייה בשימוש בטיפולי רפואה משלימה תביא לירידה בפנייה לטיפולים קונבנציונליים ומכאן להפחתת עומסים ולקיצור תורים ברפואה הקונבנציונלית. בהיבט הרפואי, הרפואה המשלימה תהפוך לרפואה אינטגרטיבית יותר, כלומר כזו המשולבת עם הרפואה הקונבנציונלית, ניתנת על ידי רופא קונבנציונלי או מטפל ברפואה משלימה בצורה שיתופית, הוליסטית, עם ראייה מערכתית (גוף-נפש-רוח) לטובת בריאות המטופל, הן במסגרת הקהילה והן במסגרת בתי החולים. מצב זה יקטין את הפנייה למטפלים שרלטנים, חסרי הסמכה והכשרה מתאימה ומכאן ימזער נזקים פוטנציאליים הקיימים בפנייה לסוג טיפול שכזה. הדבר ישפיע על רמת הלימודים בבתי הספר לרפואה משלימה ויביא למיסוד פיקוח חיצוני עליהם, דבר שכלל אינו קיים היום. הכנסת רפואה משלימה לסל במידה כזו או אחרת יכולה לסלול את הדרך להכנסת לימודי רפואה משלימה לבתי הספר לרפואה באופן משולב ומקיף יותר ולהכשרת רופאים קונבנציונליים בידע בתחום.

תפישת עולם זו באה לידי ביטוי במונח המתאר כיום את התחום שהפך שגור יותר - רפואה משולבת (אינטגרטיבית). אינטגרציה אמיתית מבוססת על שילוב, המבוסס הן על ההיבט המקצועי והן על ההיבט של הנגישות למטופלים באופן שאינו מגדיל פערים בבריאות אלא בעיקר מייצר מערכת בריאות טובה יותר ומקדם את בריאות הציבור (כספי, 2015). התפישה האינטגרטיבית בהיבט הזה נכונה יותר מהתפישה המשלימה, אשר באה לידי ביטוי כיום גם באופן בו המטופלים רוכשים את הטיפולים דרך ביטוחים הממומנים על ידם באופן פרטי (בין אם ביטוחים משלימים או מסחריים).

לצורך קידום וחקירת נושא זה, על משרד הבריאות להקים ועדה המורכבת מרופאים קונבנציונליים, מטפלים ברפואה משלימה, נציגי משרד הבריאות וקובעי מדיניות במערכת הבריאות, בשיתוף נציגים מ"החברה הישראלית לרפואה משלימה" השייכת להסתדרות הרפואית, על מנת לדון בהכללת הרפואה המשלימה בסל הבריאות לטובת המטופלים הפונים לשירותי הרפואה המשלימה אשר מספרם הולך וגדל משנה לשנה. כמו כן, כדאי גם לחקור וללמוד מהניסיון אשר קיים בעולם בשילוב טיפולים אלה במסגרות הציבוריות ובמימון הציבורי.

ספרות:

1. Posadzki P, Watson LK, Alotaibi A, Ernst E. (2013). Prevalence of use of complementary and alternative medicine (CAM) by patients/consumers in the UK: systematic review of surveys. Clin Med, 13(2):126-31.

  1. Eisenberg DM, Cohen MH, Herbek A, Grayzel J, Van Rompay MI, Cooper RA. (2002). Credentialing CAM Providers. Annals of Internal Medicine, 137 (12): 965-973.
  2. רויטל גרוס, יעל אשכנזי, אירית אלרועי, ליאורה שכטר, יהודית שובל (2011). תפיסת רופאים, חולים וקובעי מדיניות לגבי טיפול משולב ברפואה משלימה וברפואה קונבנציונלית. מאיירס-ג'וינט- מכון ברוקדייל, דוח מחקר, דמ- 11-571
  3. הלוי י. רפואה משלימה ואלטרנטיבית – כל העובדות, הוצאת זמורה-ביתן, 2005.
  4. Tainya C. Clarke, Lindsey I. Black, Barbara J. Stussman, Patricia M. Barnes, and Richard L. Nahin. (2015). Trends in the Use of Complementary Health Approaches Among Adults: United States, 2002–2012. National Health Statistics Reports, N.79 : 1-9
  5. Lindsey I. Black, Tainya C. Clarke, Patricia M. Barnes. (2015). Use of Complementary Health Approaches Among Children Aged 4-17 Years in the United States: National Health Interview Survey 2007–2012. National Health Statistics Reports, N.78 : 1-18
  6. Landis ET, Davis SA, Feldman SR, Taylor S. (2014). Complementary and alternative medicine use in dermatology in the United States. J Altern Complement Med, 20(5):392-8.

Hung A, Kang N, Bollom A, Wolf JL, Lembo A8. (2015). Complementary and Alternative Medicine Use In Prevalent Among Patients with Gastrointestinal Diseases. Dig Dis Sci. 60(7):1883-1888

Brondino N, Fusar-Poli L, Rocchetti M, Provenzani U, Barale F, Politi P9. (2015). Complementary and Alternative Therapies for Autism Spectrum Disorder. Evid Based Complement Alternat Med.

  1. Shmueli A, Shuval J. (2006). Satisfaction with Family Physicians and Specialists and the use of Complementary and Alternative Medicine in Israel. Evidenced- Based Complementary and Alternative Medicine: eCAM, 3(2): 273–278.
  2. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, Kessler RC (1998). Trends in Alternative Medicine Use in the United States 1990-1997, JAMA, 280 (18): 1569-1575.
  3. NHS Careers, CAM - www. nhscareers.nhs.uk
  4. Stefanie J, Berthold M, Antje M, Thomas R and Joachim S. (2008). The role of complementary and alternative medicine (CAM) in Germany – A focus group study of GPs. BMC , 8: 127
  5. WHO - Legal Status of Traditional Medicine and Complementary / Alternative Medicine, A Worldwide Review, World Health Organization, 2001.
  6. תמר שלום, אלעד שיף, מריאנה שטיינר, מיכל כץ, ערן בן אריה. (2011). שילוב רפואה משלימה עם הטיפול התומך בשירות האונקולוגי: הערכת צרכים וציפיות מטופלים במהלך כימותרפיה. הרפואה, כרך 150, חוב' 8, 1-5.
  7. רצף טיפולי למבוטחי קופות החולים – הנחיות, חוזר מינהל רפואה, 13/2012, משרד הבריאות
  8. Kenneth R. Pelletier, Patricia M. Herman, R. Douglas Metz, Craig F. Nelson (2009). Health and Medical Economics: Applications to Integrative Medicine. Commissioned for the IOM Summit on Integrative Medicine and the Health of the Public.

Studer HP, Busato A18. (2011). Development of costs for complementary medicine after provisional inclusion into the Swiss basic health insurance. Forsch Komplementmed. 18(1):15-23.

עופר כספי. (2015). "עשה ואל תעשה" בהקמת יחידות לרפואה אינטגרטיבית במערכת בריאות ציבורית – אתגרים ותובנות. הרפואה, מרץ 2015: 187-191

נושאים קשורים:  רפואה משולבת,  רפואה אינטגרטיבית,  רפואה משלימה,  פואה סינית,  רפלקסולוגיה,  שיאצו,  צמחי מרפא,  הומיאופתיה,  פלדנקרייז,  פרחי באך,  כירופרקטיקה,  סל שירותי הבריאות,  סל התרופות