חולי פרפור פרוזדורים המקבלים טיפול נוגד קרישה קבוע בוורפרין (קומדין) נאלצים להפסיקו לפני ובמהלך פעולות כירורגיות או בדיקות פולשניות בגלל סכנת דמם,  מאידך, מטבע הדברים, הפסקת הטיפול עלולה לסכן את החולים בארועים תסחיפיים.

חלק ניכר מהחולים מקבלים טיפול מגשר בפרק הזמן שבין הפסקת הוורפרין ועד לחידוש פעילותו- בדרך כלל בזריקות של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך. עם זאת גם הטיפול המגשר טומן בחובו סכנת דימום לא מבוטלת. בתוך כך ובהמשך להנחיות הקליניות שפורסמו ב2012 (CHEST) חוקרים ממכון DUKE למחקרים קליניים בארה"ב ערכו מחקר מבוקר בו ביקשו לבחון את שאלות היעילות והבטיחות של הטיפול המגשר. תוצאות מחקרם פורסמו לאחרונה בכתב העת NEJM

החוקרים ערכו מחקר אקראי מבוקר וכפול סמיות בו חולים שנטלו וורפרין דרך קבע בשל פרפור פרוזדורים (CHADS2>1) ועמדו  לעבור פעולה פולשנית המחייבת הפסקת הטיפול הוקצו לשתי קבוצות. באחת החולים קיבלו טיפול נוגד קרישה מגשר  (דלטפרין (dalteparin) 100 יחידות לק"ג פעמיים ביום במתן תת עורי) ובשניה קיבלו החולים זריקות אינבו תת עוריות פעמיים ביום. הטיפולים החלו 3 ימים לפני הפעולה, הופסקו 24 שעות טרם הפעולה הניתוחית וחודשו לאחר סיום הפעולה והפסקת דימום, למשך 5-10 ימים. טיפול בוורפרין הופסק חמישה ימים טרם הפעולה וחודש ב24 השעות שלאחר הפעולה. מעקב אחר החולים נמשך 30 ימים. תוצאות המחקר הראשיות היו שיעורי הארועים התרומבואמבוליים (שבץ, תסחיפים סיסטמיים או ארועים מוחיים חולפים (((TIA ושיעורי הדימומים החמורים, לא נכללו במחקר חולים עם ארועים תסחיפיים בשלושה חודשים שקדמו למחקר וחולים עם מסתמים מלאכותיים.

1884 מטופלים גויסו למחקר, 934 הוקצו אקראית לקבל טיפול נוגד קרישה מגשר  ו950 קיבלו טיפול בזריקות דמה.  ההארעות של תסחיפים עורקיים הייתה 0.4% בקבוצת האינבו ו0.3% בקבוצת הטיפול המגשר (פער סיכונים 0.1% , 95% רווח בר סמך 0.6-0.8-, P=0.01 לאי נחיתות). שיעור ההארעות של  דימומים חמורים היה 1.3% בקרב מטופלי קבוצת האינבו ו 3.2% בקרב מקבלי הטיפול המגשר (סיכון יחסי 0.41, 95% רווח בר סמך 0.2-0.78, P=0.005 לעליונות העדר טיפול,  (NNH 53)

החוקרים מסכמים כי התוצאות מצביעות על העדר תועלת של טיפול נוגד קרישה מגשר בחולים עם פרפור פרוזדורים אשר עוברים פעולות פולשניות, יתרה מכך, נצפתה עליה מובהקת בסיכון לדמם. חלק מסוקרי המאמר מציינים בין מגבלותיו את ערך הCHADS2 הממוצע הנמוך יחסית של החולים (2.3)  וכן את העובדה שמירב הפעולות (90%) היו פעולות כירורגיות מינוריות שבין כה וכה אינן מחייבות גישור נוגד קרישה על פי הקוים המנחים של 2012.

מקור:

Douketis JD et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2015 Aug 27; 373:823. (http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1501035)

ערך: ד"ר צבי שליטנר

הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה