הבלוג של פיי 06.07.2016

תמונה אחת שווה אלף מילים

FAYSBOOK – בלוג ב-MEDNET על העצמת מטופלים

mednet_Blog_banner500

קוראים יקרים – שלום רב!

ברוכים הבאים ל- FAYSBOOK – בלוג ב-MEDNET על העצמת מטופלים

לפני שתצאו לשיטוט בבלוג שלי, אני מציעה שתקראו את המושגים, הרעיונות והרקע (ראו מטה) שיעשירו את ההבנה של כלי ההעצמה שפיתחתי לשימוש במפגש עם החולה.

רוב הכלים הם ויזואליים, עם הסברים והדגמות קצרות של השיח הקליני. הם לא מיועדים להחליף את הראיון המוטיבציוני, אלא להשלמתו. אני משתמשת בכלים הללו, המוכנים מראש, כדי לתת לחולה מימד נוסף להבנה של מחלתו.  אשמח לקבל מכם, קהילת הרופאים והאחיות, הערות, וכן כלים, הצעות ורעיונות בהם אתם משתמשים להעצמת החולה.

כתובתי: faysbook.blog@gmail.com

אני מקווה שבלוג זה יהווה השראה לכל אנשי מקצוע הרפואה שישתמשו בו.

בתודה

ד"ר פיי טורצקי, רופאת משפחה, אוניברסיטת תל אביב

-----------------------------------

"תמונה אחת שווה אלף מילים"

שיתוף בקבלת החלטות במפגש הקליני תוך שימוש במודלים וויזואליים כדי להעצים את המטופל

רקע

תוך כדי המפגש הקליני אנו, כרופאי משפחה, לעיתים רבות מסבירים למטופלים כיצד מתבטאות מחלות מסוימות, מדוע יש שימוש בטיפולים שונים, מה יכולה להיות התוצאה הסופית, מה דורש תשומת לב, ואילו שינויים מתחייבים בזמן נתון. בנוסף, אנחנו דנים באופציות השונות של הבדיקות והטיפולים הזמינים ומגיעים להחלטה סופית יחד עם המטופל. ניתן לשפר את התהליך באמצעות מודלים חזותיים, עזרים, מטפורות ושרטוטים, ואף לקצר את הצורך בהסברים פרטניים – כל זאת תוך האצת ההבנה העמוקה אצל המטופלים של מצבם והבחירות העומדות בפניהם. כלים אלה אינם מהווים תחליף לראיון המוטיבציוני, אלא הם נספחים לו.

מודלים של מחלות, פיזיולוגיה ואנטומיה של הגוף, מטפורות וטיפולי CBT פותחו בצורות גרפיות וחזותיות. ניתן להציג את העזרים החזותיים הללו למטופלים תוך כדי דיון במחלה כלשהיא, ולהשתמש בהם כדי לקדם את הבנתו של המטופל ויכולתו לעזור לעצמו או לשנות את התפיסה שלו לגבי מחלתו. בנוסף, הוא יכול לקבל החלטה מודעת יותר לגבי הברירה הטיפולית אחרי שראה את האופציות באופן חזותי. למשל, מטופל הסובל מהשמנת יתר ולחץ דם גבוה נחשף למנעד חזותי של התסמונת המטבולית כולל סכרת, מחלת לב, השמנת יתר, לחץ דם גבוה, שומנים בדם ושבץ מוחי והסכנות הכרוכות בהם. חשיפה כזו משפרת את הבנת החומרה של המחלה, ויכולה לעודד לקיחת אחריות על ידי המטופל.

בנוסף, חשיפה כזו יכולה לכוון רופאים, מתמחים וסטודנטים לרפואה לשפר את מיומנויות התקשורת שלהם עם המטופלים, ולאפשר תהליך של שיתוף בקבלת החלטות שחסר פעמים רבות בטיפול הרפואי בפועל.

רופאים ואחיות מוזמנים להציג את הרעיונות או הכלים בהם הם משתמשים עבור הנושאים השונים המוצגים בבלוג זה.

להלן תמצית של הרעיונות המבוטאים על ידי האיורים:

1. תהליך ההעצמה
2. גישת המערכות (Systems Theory)
3. חוסן, המערכת החיסונית, המערכת העצבית האוטונומית, ומתח
4. רופאים בריאים מטופלים בריאים
5. שימוש במטפורות
6. משולש מאסלו והיררכית הצרכים

1. תהליך ההעצמה

התמונות מראות את התהליך שמאפשר ל"קבלת החלטות משותפת" לקרות בפועל, תוך הארת חלק מן היתרונות הרבים של העצמת המטופלים.

מתוך הרצאה על העצמת המטופל – קורס העשרה במסגרת לימודי תעודה ברפואת משפחה באוניברסיטת תל אביב

1א

1ב1ג 1ד

2. גישת המערכות  (Systems Theory)

אנגל (Engel)י- 1977

בשנת 1977 פרסם אנגל ניתוח קלאסי של חוסר המדעיות של המודל הביוכימי.  בהסתמכות על גישת המערכות הכללית הוא הציע את המודל הביופסיכוסוציאלי כמסגרת חדשה לרפואה.

2א

דוהרטי (Doherty)י- 1987

משמעותו של המודל האינטגרטיבי הזה היא: התעלמות מן ההשלכות של אלמנט כלשהוא במערכת מורכבת על שאר חלקיה של המערכת – מרמת התא ועד לרמת החברה בכללותה  - יכולה לגרום להשפעות בריאותיות חמורות

W.J. Doherty, C.E. Christianson and. MB. Sussman, Family Medicine: the. Maturing of a Discipline, NY and London: 1987

2ב

The Family as a unit of care Aileen Pascual MD DPAFP 10 July 2010 – www.slideshare.net

מקוויני (McWhinney)י- 1996

חשיבה אורגניזמית היא בעלת רבדים רבים, ואיננה לינארית. אורגניזמים מתחזקים את עצמם בשיווי משקל דינמי על ידי זרימה הדדית או מעגלית של מידע בכל הרמות ובין האורגניזם וסביבתו.  באמצעות ערוצים רב מערכתיים אלו, שינוי יכול להדהד דרך כל האורגניזם ואל סביבותיו.

כל המערכות המבוססות על יחסים בטבע – החלל החיצון, האטום, גידולו של העץ, הגלים הנוצרים כשאבן נזרקת למים – בנויות כמעגלים בעלי מרכז משותף. כל מעגל משפיע על המעגלים הפנימיים לו ועל אלה שחיצונים לו, וכך יכול לשנות את כל שיווי המשקל באופן חיובי או שלילי. כל רמה במדרג  מהווה שלם בפני עצמה, וגם חלק משלם גדול יותר A

Textbook of Family Medicine

Ian R. McWhinney, Oxford University Press. New York. 1989

McWhinney- forces within the circles two directional

McWhinney- forces within the circles two directional

3. חוסן, המערכת החיסונית, המערכת העצבית האוטונומית, ומתח החשיבות של הומיוסטזיס

ידוע היטב שמתח תמידי גורם לאפקט נוירו הומורלי על המערכת החיסונית כולל ירידה באיכות הפעילות והתפקוד של תאי הדם הלבנים .כתוצאה מכך גדלה הנטייה להידבק באורגניזמים פתוגניים מן הסביבה. למרות שהחוסן האישי מושפע מגורמים רבים (Multifactorial), משחקת בו המערכת הנוירו-אנדוקרינית תפקיד עצום. (1)
אדם המודע לנסיבות הגורמות לו לחלות, אדם שיודע  איך להיזהר ומתי לעצור את מרוץ החיים – הוא אדם שלומד לווסת את מערכת העצבים האוטונומית האישית שלו. זהו אדם בעל חוסן רב יותר, שיכול לעמוד מול חשיפה לאורגניזמים פתוגניים ולמתחים המשפיעים על הגוף.

אנטונובסקי מביא מודל סלוטוגני: הוא מציין שישנם אנשים רבים שנשארים בריאים למרות הלחץ. הוא מציין את המושג "תחושת קוהרנטיות" – תחושה הנותנת לאדם ביטחון נרחב ומתמשך שהחיים הם מובנים, ברי שליטה, ומשמעותיים, תוך מציאת הגיון בלחצים שבחייו. (2)

עומס אלוסטטי – העומס האלוסטטי (3) הוא "הבלאי של הגוף" שמתעצם עם הזמן כשהאדם חשוף למתח חוזר או כרוני.  הוא מייצג את התוצאות הפיזיולוגיות של חשיפה כרונית לתגובה עצבית או נוירו-אנדוקרינית תנודתית או מוגברת הנובעת ממתח חוזר או כרוני.  מושג זה הוטבע ע"י McEwen  ו Stellar בשנת 1993 (1).

מושג זה משמש כדי להסביר כיצד הפעלה תכופה של תגובת הדחק של הגוף יכולה בסופו של דבר להזיק לגוף בטווח הארוך, למרות שהיא הכרחית לניהול סיכונים אקוטיים.
חשיפה קבועה או אפילו לא סדירה להורמוני הדחק EPINEPHRINE ו- CORTISOL בצירוף גורמי תיווך פיזיולוגיים למתח יכולים בסופו של דבר לגרום למחלות ולהחליש את מערכת החיסון (4).
הרמב"ם ראה את הקשר בין המתח הנפשי לבין יצירת מחלות. ע"פ הרמב"ם השאיפה להגיע למותרות,  אשר קשה להשיגם, גורמת לפגיעה בתפקודי הלב, מעלה לחץ נפשי ומדרדרת את הבריאות. הרוגז והעצב יוצרים מתח ומהווים קרקע פורייה למחלות. (5)

  1. McEwen, BS; Stellar, E (Sep 27, 1993)."Stress and the individual. Mechanisms leading to disease Archives of Internal Medicine 153 (18): 2093–101.doi:1001/archinte.153.18.2093PMID 8379800.
  2. The salutogenic perspective: Toward a new view of health and illness Antonovsky, Aaron Advances. Vol 4(1), Spr 1987, 47-55)
  3. https://en.wikipedia.org/wiki/Allostatic_load
  4. McEwen B. S. (2000). "Allostasis and allostatic load: implications for neuropsychopharmacology".Neuropsychopharmacology 22 (2): 108–24. doi:1016/S0893-133X(99)00129-3
  5. ד''ר דוד סער עו"ד ב"ל 4015/07 ויקטור רווח נ' המוסד לביטוח לאומי 04/2014

חלק מן העזרים המובאים מדגימים כיצד אנחנו גורמים למתח מיותר בגוף שלנו, והשימוש בכלים החזותיים מאפשר למטופלים להבין את הגבולות שלהם.
http://benmorristech.com/health/what-is-homeostatis

31

3ב

3ג

3ד

3ה

4. רופאים בריאים מטופלים בריאים

כיום אנחנו מבינים יותר כיצד רופאים הערים לבריאותם ומשקיעים בה באופן אקטיבי, מהווים תומכים יעילים יותר לשלומות של המטופלים שלהם.

ההסתדרות הרפואית הקנדית פיתחה קווים מנחים לרופאים בריאים, בהכרה שזהו מרכיב מרכזי במערכת הבריאות "אם לא נדאג לטיפול הרפואי של ספקי הבריאות שלנו, הם לא יוכלו לטפל (בנו)"

(Comissioner Roy Romanow, הוועדה המלכותית לעתיד הבריאות והרפואה בקנדה, אוגוסט, 2002).

רק לאחרונה הוחל להכיר בחשיבות של ניהול אפקטיבי של המתחים המקצועיים והאישיים בחייו של הרופא.  כיום ניתנת חשיבות רבה לכך שרופאים ישמרו על בריאותם ורווחתם, ובכך יגבירו את יכולתם לספק טיפול רפואי איכותי.  למרות שבכל מקצוע תובעני יש גורמי לחץ רבים, סביבת הפרקטיקה הרפואית הנוכחית יוצרת דרישות חדשות מן הרופאים. דרישות אלו מעמידות את בריאותם ורווחתם, כמו גם את אלה של משפחותיהם, בסיכון מוגבר.  כמו כן זוהו אתגרים ספציפיים העומדים בפני רופאות, סטודנטים לרפואה ומתמחים.  עם ההכרה בבעיות ובאתגרים הללו הגיעה ההבנה שרופאים חייבים לעקוב אחרי בריאותם שלהם, ולשאוף לאימוץ אורח חיים בריא.

מתוך המדריך הקנדי לבריאותם ורווחתם של רופאים 2003:

"רופאים בריאים יותר פרודוקטיביים, והם בעלי סיכון מופחת לנכות ...זה יכול להיות מצב של win-win"

(Gillian Wansbrough, כתב רפואי, טורונטו)

קישור לספרון המעשי לבריאותם ורווחתם של רופאים – CanMEDS Physician Health Guide 2013

https://medicine.usask.ca/documents/pgme/CanMEDSPHG.pdf

בנוסף לאימוץ אורח חיים בריא, על הרופאים ללמוד להתמודד עם הלחץ המקצועי שפעמים רבות יש לו השלכות נפשיות ופיזיות שליליות. במאמר "הגישה הסלוטוגנית וההתערבויות עבור רופאים"

(Keeping Doctors Healthy: A Salutogenic Perspective – Rabin, Matalon, Maoz, Shiber 2005 ),  סוקרים המחברים את מאמרו של אנטונובסקי לגבי המודל הסלוטוגני ו-stress.  סלוטוגנזה היא ראיה של בריאות הבודקת כיצד לשמר את הבריאות (סלוטוגנזה) במקום לבחון כיצד נוצרת מחלה (פתוגנזה).  כשהם בדקו כיצד למנוע שחיקה אצל רופאים, הם פיתחו מודל המציע השתלמויות לרופאים, תכניות חינוכיות, פיקוח אישי, קבוצות תמיכה לעזרה לעבודתם, ועידוד שיתוף פעולה בין תחומי.  התקווה היא שזה יעזור להפוך את עבודתם של הרופאים לקוהרנטית ומשמעותית יותר, ובכך למנוע שחיקה.

5. שימוש במטפורות

לשימוש במטפורה יש השפעה רבה על האופן בו הציבור מתייחס למחלות שונות.  סוזן זונטג (1985) התריעה על כך שקבוצות של מטפורות, סנסציוניות לעתים, נקשרות לדיון במחלות שונות, ומשפיעות על היחס הציבורי אליהן ואל החולים בהן. Hanne  (1)מציע לעיתונאים ולאנשי מקצוע הרפואה לפתח מערכות של מטפורות אינפורמטיביות, כדי לשפר את התקשורת בין הרופאים למטופלים.

הסיפור ופרשנותו, הנרטיב, המטפורה והסמלים כולם כלים במקצוע הרפואה. בני אדם חולים חווים משמעות במחלתם, מבינים את מחלתם באופן נרטיבי, נותנים לה פרשנות סיפורית, ומתייחסים לרפואה כמשאב עצום של סמלים מרפאים. Coulehan(2)מדגיש את התפקיד המרכזי של הנרטיב והמטפורה ברפואה.

למרות שהמטופל כבר מגיע עם נרטיב ומטפורה משלו לגבי מחלתו, אני מציעה שימוש בדימויים חזותיים ומטפורות אלטרנטיביות. אלה יכולים לאפשר למטופל לקבל את המצב, לשנות את התפיסה שלו לגבי המחלה, וכך לתת לו מוטיבציה לשינוי. להלן דוגמא לשימוש במטפורה שיכול להקל על פירוש הסימפטומים ולגרום לשינוי: חיים, פציינט בן 55 שסובל מכאבי גב תחתון, יכול לומר "דוקטור – אני אף פעם לא סבלתי מזה בעבר – מה קורה לי".  כאן יתאים שימוש במטפורה של רכב עבור הגוף שלו – כשהוא יודע שלמכונית ישנה יכולות להיות בעיות רבות כולל דלתות חורקות שאינן ממוקמות כראוי, ויכול להבין שצירי המכונית זקוקים לשימון.  הוא מקבל את זה שגופו מזדקן כמו רכב, ויתכן מאד שהוא יהיה מוכן להתעמל כדי "לשמן את המפרקים שלו".  מטפורה זו מהווה גורם שינוי מוצלח למטופלים רבים, כי היא מאפשרת הפנמה ברמה עמוקה הרבה יותר של משמעות הסימפטום והצורך בהתעמלות.  ציון העובדה הפשוטה "חיים אתה מזדקן וזקוק להתעמלות" לא ישיג את אותה השפעה.

"סיפור סיפורים היא הדרך העיקרית בה אנשים מבינים את חייהם, ובה הרופאים והמטופלים יוצרים ביניהם תקשורת לגבי מחלות" אומר Oldfield (3)

(מומחה לרפואה נרטיבית ומתמחה בתכנית לרפואת ילדים/ רפואה פנימית בביה"ס לרפואה Johns Hopkins (School of Medicine. "חוויותיהן של הדמויות בחלק דומיננטי מן הספרות האמריקאית מהוות תזכורת רבת עצמה שהידע הביו-רפואי עצמו איננו מספיק להבנה מלאה של המחלה".

Oldfied (3) טוען ש"רופאים צריכים להיות ערים במיוחד לחוסרים בנרטיב הביו- רפואי, ולנסות, במפגש עם המטופל, להשתמש יותר באפשרויות שהמטפורה והשפה מעמידות לרשותם.

ההבדל בין אנלוגיה ומטפורה

    • מטפורה היא השוואה ישירה בין שני דברים – כשאחד מייצג את השני.  למשל – השמש היתה כדור של אש.
    • אנלוגיה היא השוואה, היא משווה דבר אחד לדבר אחר לשם הבהרה כמו במשפט "השמש היתה כמו כדור של אש".
  1. Med Humanit.2007 Dec;33(2):93-9. doi: 10.1136/jmh.2006.000253.Metaphors for illness in contemporary media Hanne M1,Hawken SJ
  2. (Metaphor and Medicine: Narrative in Clinical Practice Jack Coulehan Department of Preventive Medicine, State University of New York at Stony Brook, Stony Brook, New York Yale Journal of Biology and Medicine 76 (2003), pp. 87-952003. HUMANITIES AND MEDICINE quotes - Charon R. Montgomery K. Brody H
  3. Benjamin J. Oldfield, David S. Jones.Languages of the Heart: The Biomedical and the Metaphorical in American Fiction.
    Perspectives in   Biology and Medicine, 2014; 57 (3): 424 DOI: 10.1353/pbm.2014.0029

6. משולש מאסלו והיררכית הצרכים

מאסלו (1943) טען שהמוטיבציה של בני האדם מיועדת להשיג צרכים מסוימים בחייהם.  כשצורך ספציפי מתממש, האדם מתקדם לשלב הבא.

היררכית הצרכים של מאסלו (1943, 1954) כוללת חמישה צרכים מניעים, שמודגמים פעמים רבות כרמות היררכיות בפירמידה.

ניתן לחלק את מודל חמשת השלבים לצרכים בסיסיים (צרכי חסך - כמו צרכים פיזיולוגיים, בטיחותיים, הצורך באהבה, והצורך בהערכה) ולצרכי צמיחה (מימוש עצמי).

צרכי החסך – הבסיסיים – מהווים מניע כשהם אינם מתממשים.  כמו כן, הצורך למלא את הצרכים האלה יגדל ככל שהם נמנעים לזמן ארוך יותר.  למשל, ככל שאין לאדם אוכל הוא נעשה רעב יותר.

לפני שמתקדמים לרמה הגבוהה של הצמיחה וההגשמה העצמית, חייבים למלא את הצרכים הבסיסיים הנמוכים יותר לפי הסדר.

לכל אדם יש אפשרות ורצון לעלות בשלבי ההיררכיה לכיוון המימוש העצמי.  אך ההתקדמות נתקעת פעמים רבות עקב חסך בצרכים הבסיסיים.  חוויות החיים, כמו גירושין או אבדן פרנסה יכולות לגרום לאדם לרדת לרמות נמוכות יותר של ההיררכיה

4

ההיררכיה המתוקנת (1990 – 8 במקום 5 רמות)

  1. צרכים ביולוגיים ופיזיולוגיים – אוויר, אוכל, שתיה, מקלט, חום, מין, וכו'.
  2. צרכים בטיחותיים – הגנה מן הסביבה, ביטחון, סדר, חוקים, גבולות, יציבות.
  3. צרכי שייכות ואהבה – משפחה, חברים לעבודה, חיבה, יחסים בין אישיים.
  4. צרכי הערכה – הערכה עצמית, הישגים, מיומנות, עצמאות, מעמד, שליטה, יוקרה, אחריות ניהולית..
  5. צרכים קוגניטיביים – ידע, משמעות.
  6. צרכים אסטטיים – הערכה וחיפוש של יופי, סימטריה וסדר
  7. צרכי הגשמה עצמית – זיהוי הפוטנציאל האישי, הגשמה עצמית וצמיחה עצמית.

למרות שהפירמידה לא כוללת זאת, לכל אדם יש צרכים נשגבים – הצורך לתת לאחרים כדי לעזור להם.

לסיכום – רק כשהצרכים ברמות הנמוכות מתממשים, יכול האדם להגיע לרמות גבוהות יותר של ביטוי.

נושאים קשורים:  הבלוג של פיי
מאמרים נוספים שיעניינו אותך
תגובות
 

כל הכבוד. מושקע מאוד...

אנונימי/ת
12.07.2016, 22:04

ממש יפה! . תודה

25.08.2016, 07:20

תודה רבה העשרת את ארגז הכלים שלי