מחקרים 09.05.2017

DOACs לטיפול בחולים עם AF ומחלה מסתמית

ממטא-אנליזה עולה כי DOACs מהווים טיפול יעיל למניעת אירועים טרומבואמבוליים בחולים עם AF ומחלה מסתמית שאינה MS משמעותי או מסתם מכני תותב

נוגדי קרישה פומיים ישירים (direct oral anticoagulants; DOACs) הובילו לשינוי הגישה בטיפול למניעת אירועים טרומבואמבוליים במטופלים הסובלים מפרפור פרוזדורים, אך עדיין ישנה אי-ודאות בנוגע לשימוש בתרופות אלו במטופלים עם מחלה מסתמית. מחקרים מבוקרים אקראיים שונים שנעשו עד כה על מנת לאפיין את יעילותן ובטיחותן של תרופות אלו לא כללו חולים עם פרפור פרוזדורים על רקע מחלה מסתמית, שהוגדרה כהיצרות משמעותית של המסתם המיטרלי או כנוכחות של מסתם תותב. עם זאת, הגדרתם של מונחים אלו אינה עקבית בספרות, ונראה שרופאים רבים מהססים בבואם לרשום DOACs למטופלים עם מחלה מסתמית כלשהי. במחקר שתוצאותיו מתפרסמות ב- Circulation ביקשו החוקרים לבחון באמצעות סקירת ספרות שיטתית את יעילותם ובטיחותם של DOACs בקרב מטופלים עם מחלה מסתמית.

סקירת ספרות נערכה בחיפוש אחר מחקרים מבוקרים בהם נערכה השוואה בין DOACs ובין warfarin, ובמסגרתם נכללו גם מטופלים עם AF ומחלה מסתמית שאינה MS משמעותי או נוכחות מסתם מכני תותב.

4 מחקרים נכללו לצורך מטא-אנליזה. כל ארבעת המחקרים היו מחקרים אקראיים מבוקרים רב מרכזיים בינלאומיים, בהם נערכה השוואה בין apixaban, dabigatran, edoxaban, ו- rivaroxaban ל- warfarin. בכל המחקרים הללו נכללו מטופלים עם המחלות המסתמיות הבאות: היצרות או דליפה של המסתם האאורטלי, היצרות קלה של המסתם המיטרלי, דליפה של המסתם המיטרלי, והיצרות או דליפה של המסתם הטריקוספידלי; מטופלים עם מסתם תותב ביולוגי נכללו ב- 2 מחקרים; ומטופלים לאחר תיקוני מסתמים נכללו ב- 3 מתוך המחקרים. במטא-אנליזה נכללו 58,497 מטופלים, מתוכם 11,341 עם מחלה מסתמית. מתוך כלל המשתתפים, 29,284 טופלו ב- DOACs, ו- 29,213 טופלו ב- warfarin, ובמהלכם אירעו 2,018 אירועי שבץ מוחי/תסחיף סיסטמי ו- 3,284 אירועי דימומים מאג'וריים. מניתוח הנתונים עלה כי DOACs הפחיתו את הסיכון לשבץ מוחי או תסחיף סיסטמי בהשוואה ל- warfarin הן בקרב חולים עם מחלה מסתמית (HR 0.70, 95% CI, 0.58-0.86), והן בקרב חולים ללא מחלה מסתמית (HR 0.84, 95% CI, 0.75-0.95). בכל הנוגע לשיעורם של דימומים מאג'ורים, לא נמצא הבדל משמעותי בין מטופלים ב- DOACs למטופלים ב- warfarin, אך נראתה הטרוגניות רבה הן בקרב מטופלים עם מחלה מסתמית והן במטופלים ללא מחלה מסתמית (i2 שווה ל- 79% ו- 81%, בהתאמה). הגורמים שתרמו לשונות רבה זו היו שיעורי דימום גבוהים יותר בקרב משתתפים עם מחלה מסתמית שטופלו ב- rivaroxaban, ושיעורי דימום נמוכים יותר בקרב משתתפים ללא מחלה מסתמית שטופלו ב- apixaban.

החוקרים מסכמים כי ישנן מספר מגבלות למטא-אנליזה זו, ביניהן שונות מסוימת בהגדרות של מחלה מסתמית בין המחקרים השונים, שוני במינוני התרופות שניתנו, והטרוגניות רבה בכל הנוגע לאירועי דמם משמעותיים בקרב המשתתפים. עם זאת, להערכתם תוצאות המחקר תומכות בהנחה שמחלה מסתמית, שאינה היצרות משמעותית של המסתם המיטרלי או נוכחות מסתם תותב, אינה צריכה למנוע מתן DOACs, ובהתאם ליעילותם ובטיחותם כפי שעולה מניתוח הנתונים, יש לשקול תרופות אלו כטיפול קו ראשון בעבור מטופלים עם או ללא מחלה מסתמית.

מקור:

Siontis, K.C., Yao, X., Gersh, B.J. and Noseworthy, P.A., 2017. Direct Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease Other Than Significant Mitral Stenosis and Mechanical Valves. Circulation135(7), pp.714-716.

ערכה: ד"ר טל בקרמן יוסקוביץ

נושאים קשורים:  מחקרים,  נוגדי קרישה פומיים ישירים,  Warfarin,  פרפור פרוזדורים,  מחלה מסתמית,  מסתם תותב
מאמרים נוספים שיעניינו אותך