קיראו כאן: גיליון סל שירותי הבריאות לשנת 2018 מבית מדיק

הוועדה הציבורית לעדכון סל השירותים לשנת 2018 התכנסה לראשונה לישיבת פתיחה חגיגית בסוף חודש ספטמבר 2017. פרופ' רוני גמזו, מנהל המרכז הרפואי תל אביב ולשעבר מנכ"ל משרד הבריאות, מכהן השנה כראש הוועדה. בפני הוועדה יעמדו השנה, כתמיד, דילמות לא פשוטות בתיעדוף התרופות והטכנולוגיות האחרות המועמדות להכללה בסל. כבשנה שעברה, תקציב עדכון הסל עומד על 500 מיליון שקל, מתוכם 40 מיליון שקל הוקצו לרפואת שיניים, כחלק מהרפורמה שאותה מוביל שר הבריאות יעקב ליצמן בשנים האחרונות.

בישיבת הפתיחה החגיגית ציין פרופ' גמזו: "אני רוצה להודות לשר הבריאות על המינוי. כמו כן, להודות לשר הבריאות ולשר האוצר על הגדלת הסכום לסל הבריאות שיקל עלינו בעבודה אך עדיין לא מספיק. ועדה זו מורכבת מאנשי מקצוע הרפואה, כלכלה, אתיקה, משפט ונציגי ציבור. מנסיוני בהרכב מגוון כזה, מי שמרוויח זהו הציבור. עומדת לפנינו עבודה קשה - אנו הולכים לתעדף טכנולוגיות שנוספו בתקופה האחרונה לעולם הרפואה. אני רוצה לציין את העבודה המצוינת של הצוות המקצועי שמכין את החומרים משך תשעה חודשים עד להתכנסות הוועדה ומאחל בהצלחה לכולם".

אם לא תהיינה הפתעות, גם השנה כבשנים קודמות, חלק ניכר מתקציב עדכון הסל יוקצה לטיפולים בחולי סרטן. סוגיות עלות הטיפולים האונקולוגיים ויעילותם הקלינית בהארכת תוחלת החיים ושיפור איכותם מעסיקות את מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות במרבית המדינות. במאמר שפורסם לאחרונה בעיתון הרפואי היוקרתיBritish Medical Journal בדקו החוקרים 48 תרופות הניתנות ל-68 התוויות שונות שאושרו בין השנים 2013-2009 על ידי רשות התרופות האירופאית (EMA) (1). רק בכמחצית (51%) מההתוויות שנבדקו הציגו התרופות שיפור משמעותי בשרידות המטופלים או באיכות חייהם, בעוד שלגבי ההתוויות האחרות קיימת חוסר ודאות לגבי יעילותן, גם לאחר ניסיון ארוך יחסית של יותר מחמש שנים של שימוש בתרופות. ממצאים אלה מצטרפים לתוצאות מחקרים קודמים שבדקו החלטות של רשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) והגיעו לממצאים דומים. החוקר הראשי, Courtney Davis, מציין: "כאשר תרופות יקרות הנעדרות תועלת קלינית משמעותית מאושרות וזוכות למימון ציבורי במערכות בריאות, חלק מהמטופלים עלול להיפגע, קיים בזבוז של משאבים חשובים וקיימת פגיעה באספקת טיפול הוגן ובר השגה...".

ואכן, מדידה וקביעת ערכן של טיפולים תרופתיים (Value of therapy) הוא נושא משמעותי שזכה לעדנה בשנים האחרונות, בעיקר עקב המחירים ההולכים ומאמירים של טיפולים תרופתיים חדשניים, מגבלות התקציב והקשיים של מבטחים ציבוריים לעמוד בנטל הכלכלי הנדרש למימון טיפולים אלה. ד"ר אריאל המרמן מציג בגיליון זה את הסולם שפותח במסגרת האיגוד האירופאי לאונקולוגיה קלינית (ESMO) לקביעת ערכן של תרופות לטיפול בסרטן והתאמת דירוג זה להחלטות ועדת הסל בישראל. בהקשר זה בחרנו לפרסם בגיליון הנוכחי את מאמרה של רוני לינדר-גנץ, כתבת כלכלת בריאות של TheMarker, המהווה אחד מסדרת כתבות שסוקרות את עלותן הגבוהה של תרופות אונקולוגיות והסיבות לכך.

עו"ד יואל ליפשיץ סוקר במאמרו סוגיות הקשורות להערכת טכנולוגיות רפואיות. הערכות כאלו עשויות לסייע לצמצום הפער הנוכחי במידע השוואתי, מבוסס ועדכני לצורך קביעת סדרי עדיפויות במערכות בריאות.

כמדי שנה, חלק הארי של גיליון זה מוקדש לסוגיות הקשורות לתיעדוף טכנולוגיות רפואיות ועבודת ועדת הסל. עבודת הוועדה זוכה למידה רבה של אמון מצד מערכת הבריאות והציבור הרחב. למרות זאת, היבטים שונים במנגנון עדכון הסל זוכים לעתים לביקורת מצד אנשי אקדמיה, העיתונות, ארגוני חולים והציבור הרחב. לא אחת מושמעת ביקורת גם על הרכב הוועדה ומידת הייצוגיות והדומיננטיות של חבריה. בכתבתה ב- TheMarker מ-29.9.17 מציינת לינדר-גנץ כי: "... קופות החולים התחזקו בתוך הוועדה. ההסבר לכך הוא שבעוד נציגיהן בוועדה ממשיכים לקחת בה חלק שנה אחרי שנה עם ידע צבור ותחושה של אינטרס משותף, שאר חברי הוועדה, כולל היו"ר, מתחלפים בממוצע אחת לשנתיים. כך זוכות הקופות, שממלאות תפקיד כפול - גם בעלות זכות הצבעה בוועדה וגם מי שיקבלו את הכסף ויידרשו לספק את התרופות בהמשך - ליתרון עצום".

סוגיה נוספת היא העדרם של נציגי חולים בוועדה. בראיון עם שר הבריאות הרב יעקב ליצמן, המפורסם בגיליון זה, נשאל השר האם בוועדת הסל הנוכחית יושבים נציגי חולים ואיזו השפעה צריכה, לדעתו, להיות לנציגי ציבור החולים והציבור הרחב על החלטות ועדת הסל. במענה מציין שר הבריאות כי: "ועדת הסל מורכבת מאנשי מקצוע מובילים בתחומם, באופן כזה שכל מי שרואה את הרשימה נוכח לראות את החבורה העילית הזאת שגיבשנו, שתדע לפעול בשקיפות וללא משוא פנים, לטובת החולים. אני בטוח שצורכי החולים יבואו לידי ביטוי באמצעות חברי הוועדה, ביניהם נציגי ציבור, אתיקה, קופות חולים, דת, משפט, אוצר ושכר ועוד". מגר' טל מורגנשטיין נדרשת לסוגיה זו וסוקרת במאמרה את מעורבות החולים והציבור בקביעת מדיניות בריאות במדינות שונות בעולם ובישראל ואת ההתפתחויות בנושא בשנים האחרונות. כמו כן, המאמר מבקש לבדוק האם מעורבותם של גורמים אלה בקביעת עדיפויות בשירותי בריאות רלוונטית לעדכון סל השירותים בישראל.

ד"ר יפעת עבאדי-קורק ופרופ' יהושע (שוקי) שמר דנים במאמרם את סוגיית שחלוף הטכנולוגיות בסל השירותים. שחלוף טכנולוגיה רפואית מתייחס להוצאה של טכנולוגיה מסל שירותי הבריאות (מימון ציבורי) והכללת טכנולוגיה יעילה יותר שמוצעת להכללה בתקציב שהתפנה, שהן לא לאותה ההתוויה. המודל הישראלי של עדכון הסל, שבו אין הוצאה בפועל של טכנולוגיות הכלולות בו, עלול ליצור מצב שבו טכנולוגיה שלא נכללה בעדכון הסל בשנה מסוימת היתה מוכללת בשנה אחרת (ולהפך) אילו היתה "מתחרה" ברשימה של שנה אחרת. המחברים מציינים ששחלוף טכנולוגיות ללא שינוי במנגנון עדכון הסל יגזול משאבים רבים ואינו בר ביצוע בפועל.

פרופ' שמואל רשפון סוקר במאמרו את התוספות לתכנית החיסונים של המדינה ואת תפקידה של ועדת הסל בהקשר זה. היקף תכנית החיסונים בישראל הוא ברמה גבוהה בקנה מידה בינלאומי בזכות הישגי העבר ושימוש בתהליך עדכון ועדת הסל כמו גם שימוש בכלים שמחוץ לוועדה. עם זאת, הצורך שנוצר בשנים האחרונות להכליל חיסונים דרך ועדת הסל פוגע בשמירה על רמת תכנית החיסונים. פרופ' רשפון קורא במאמרו למציאת דרכים להשפיע על ועדת הסל לתת מעמד מועדף יותר לחיסונים משיש להם כיום.

ד"ר שגב שני דן בסוגיה חשובה הנוגעת לתרופות שאינן רשומות בישראל וכלולות בסל השירותים. מהנתונים עולה כי בסל השירותים קיימים יותר מ-100 חומרים פעילים ותכשירים שרישומם בוטל או לא חודש, בין השאר מסיבות של חוסר כדאיות כלכלית, אולם קופות החולים חייבות לספק למבוטחיהם.

עבודתה של ועדת הסל היא רק אחת מתוך מגוון החלטות בנושאי מדיניות בריאות שמטרתן להרחיב את נגישות האוכלוסיה בישראל לשירותי בריאות שונים, כמו גם איסוף מידע שיסייע לשיפור איכות הטיפול.

כבכל גיליון של "מדיק" המוקדש לעדכון סל שירותי הבריאות, בחרנו לחשוף את הקוראים למספר נושאים של מדיניות בריאות הקשורים במישרין ובעקיפין לחוק ביטוח בריאות ממלכתי וזכאות לשירותים הניתנים במימון ציבורי.

ד"ר אתי סממה, פרופ' טליה אלדר-גבע וד"ר דורית אלברג מתארות במאמרן את מדיניות המימון הציבורי של טיפולי הפוריות בישראל. מדיניות זו היא נדיבה, רחבת היקף, עתירה בשימוש בטכנולוגיות רפואיות מהמתקדמות בעולם וניתנת באופן שוויוני לכלל הנשים במדינת ישראל, אולם סוגיות שונות הקשורות למדיניות זו באות לידי ביטוי תדיר בשיח הציבורי. המחברות סבורות שיש למצוא דרך לאזן בין עלויות טיפולי הפוריות, איכות וזמינות השירות לבין התועלת והסיכונים האישיים והציבוריים. לדעתן, יש להימנע מטיפולים חסרי תוחלת, לא רק משיקולי עלות-התועלת הנמוכים אלא כדי להימנע מסחר מזיק בתקוות שווא.

לאור מדיניות עידוד הילודה בישראל, הבאה לידי ביטוי גם במדיניות המימון הציבורי של טיפולי פוריות, נשאלת השאלה מהו מקומם של אמצעי המניעה במדיניות הבריאות בישראל. פרופ' נדב דוידוביץ ושרון אורשלימי דנים במאמרם בהיסטוריה של תכנון המשפחה בסל שירותי הבריאות וברציונל מאחורי הכללת אמצעי מניעה בסל שירותים במימון ציבורי.

שני מאמרים נוספים בפרק המדיניות מעלים סוגיות חשובות בהתמודדות עם נושאים בריאותיים וקידום איכות הטיפול בישראל. ד"ר בשארה בשאראת וד"ר אביעד טור-סיני מתארים את מגפת ההשמנה והסוכרת באוכלוסיה בישראל. שתי "מגפות" מהוות את אחד האתגרים המשמעותיים העומדים בפני מערכות בריאות רבות בעולם כמו גם בישראל. המחברים מתארים את שכיחות הסוכרת וסיבוכיה באוכלוסיה הערבית בישראל וקוראים לפיתוח תכנית לאומית עם השקעה רצינית נתמכת על ידי הממשלה, קופות החולים ומנהיגות מטעם האוכלוסיה הערבית, יחד עם בניית גישת טיפול מותאמת תרבות וקהילה.

גישת המטופל במרכז מחזקת את התפישה לפיה המטופל הוא שותף משמעותי להצלחת הטיפול ולהשגת תוצאי טיפול טובים יותר עבורו. משרד הבריאות בישראל וקופות החולים שמים דגש רב על מדיניות זו בשנים האחרונות והנושא אף נדון בהרחבה בכנס ים המלח האחרון של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות בריאות. יישום הגישה יסייע ביצירת מערכת בריאות המקפידה על רצף הטיפול ומייצרת ערך עבור המטופלים, הכולל תוצאי טיפול טובים יותר. בהקשר זה יטמיע משרד הבריאות בשנת 2018 תכנית לאומית למדדי איכות מנקודת מבטו של המטופל (Patient-reported outcomes measurers - PROMs). ד"ר ענת עקה-זוהר מתארת במאמרה את הניסיון שנצבר בעולם בתחום זה ואת תכניות משרד הבריאות בנושא חשוב זה.

 

פרופ' דן גרינברג, עורך ראשי

ראש המחלקה לניהול מערכות בריאות

אוניברסיטת בן גוריון בנגב

 

ספרות:

  1. Davis C, Naci H, Gurpinar E, Poplavska E, Pinto A, Aggarwal A. Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13. BMJ. 2017 Oct 4;359:j4530. doi: 10.1136/bmj.j4530.
נושאים קשורים:  שר הבריאות יעקב ליצמן,  מחקרים,  סל התרופות 2018