האם אמצעי מניעה צריכים להיכלל בסל שירותי הבריאות? ואם כן, האם עבור כל הנשים או רק לקבוצות מסוימות? שאלות אלו הן מורכבות וקשורות הן לשאלות של סדרי עדיפות והערכים השונים על פיהם יש לשקול את הרחבת סל השירותים כמו גם לשאלה האם הדיון במימון של אמצעי מניעה צריך להתקיים במסגרת הדיון של הרחבת שירותים בוועדת הסל או אולי במסגרת אחרת?

זכויות הפרט לבריאות מינית ורבייתית עוגנו באמנות בינלאומיות החל מהוועידה העולמית לאוכלוסין ופיתוח של האו"ם (ICPD) בשנת 1994, דרך יעדי הפיתוח של המילניום (MDG's) וכלה ביעדי הפיתוח בר קיימא החל משנת 2015 ((SDG's. תכנון משפחה והזכות לשירותי בריאות מינית מהווים חלק אינטגרלי מיעדים אלה. שירותי תכנון ילודה ובריאות מינית אף נכללים ברשימת התרופות ההכרחית של ארגון הבריאות העולמי ([1]). המסגרת המושגית שבה התהוו אמנות אלו כלולה בתפישה של הזכות לפריון ובריאות מינית - Sexual and Reproductive Health and Rights (SRHR), תפישה הקושרת בין תכנון ילודה, שירותי בריאות מינית ושוויון מגדרי. זכויות הפרט לבריאות מינית מהוות חלק בלתי נפרד מזכויות אדם בכלל והזכות לבריאות בפרט.

מדיניות הילודה בישראל נחשבת למדיניות פרו-נטליסטית ([2]). אחד הביטויים של מדיניות זו הוא המימון היחסית נדיב של טיפולי הפריה בישראל בהשוואה למדינות אחרות. זאת במיוחד כאשר מתבוננים במצב המימון של אמצעי מניעה בישראל. הדבר בולט אף יותר בחיפוש אחרי נתונים על שימוש באמצעי מניעה ומדיניות ויסות ילודה בישראל: נראה כי משנת 1988 לא נעשה מחקר אקדמי או סקר בנושא ([3]). להיעדר הנתונים יש משמעויות כלכליות ובריאותיות: בלעדיהם, בלתי אפשרי לנהל דיון מושכל במדיניות פריון ובריאות מינית בישראל, נתקשה לשפר את איכות חייהן ולהבטיח את בריאותן של מיליוני נשים בישראל ובאופן עמוק יותר, הדבר מצביע על המקום לו נותנים קובעי מדיניות בתהליך קבלת ההחלטות – כולל בשאלה של מימון אמצעי מניעה.

נשאלת השאלה אם כן, לאור מדיניות עידוד הילודה הישראלית, מה מקומם של אמצעי מניעה במדיניות הבריאות בישראל? האם לאמצעי מניעה יש מדיניות? או שמא מדובר בנושא שהיה זנוח במשך שנים ורק כעת מתעורר מתרדמתו? על שאלות אלו ננסה לענות במאמר זה.

חסמים לשימוש באמצעי מניעה

החסמים העומדים בפני נערות ונשים המעוניינות לתכנן ילודה ולמנוע הריון הם רבים: גיל ההסכמה מדעת למרשם לאמצעי מניעה הורמונליים ללא ידיעת הורים עומד כיום על גיל 18 ובחלק מהמקרים על גיל 16, כאשר גיל קיום יחסי המין הולך ויורד; עלות כלכלית; מבחר מצומצם של אפשרויות; יחסי כוח בתוך זוגיות סביב שימוש בקונדום וסירבו של הגבר לשימוש בקונדום; היעדר חינוך מיני; דעות קדומות ומיתוסים לגבי אמצעי מניעה; מחסור ברפואת נשים בקהילה בפריפריה; התנהגות סיכונית, ועוד.

החסם הראשון של גיל ההסכמה מדעת נדון משנת 2010 במועצה הלאומית לפדיאטריה (4), במועצה הלאומית לבריאות האישה, יחד עם ההסתדרות הרפואית והחברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות. ההמלצה הגורפת היתה להוריד את גיל ההסכמה מדעת לקבלת שירותי בריאות מינית לגיל 14, בהתאם להתנהגותם של בני נוער בעידן הנוכחי. גיל ההסכמה עדיין לא ירד ועל כן פגישה אצל רופאת נשים בקופת החולים בפועל אינה נגישה. החסם השני, המשמעותי לא פחות, הוא העלות הכלכלית.

כפי שצוין, אמצעי המניעה היחידים הנמצאים בסל התרופות הם הגלולות למניעת הריון לצעירות עד גיל 20. נערות עד גיל 20 שאינן רוצות או אינן יכולות ליטול גלולות למניעת הריון מסיבות רפואיות, או נשים מעל גיל 20, צריכות לשלם מחיר מלא שיכול להגיע גם ל-600 שקל לשנה במקרה של הטבעת הנרתיקית ואף 750 שקל במקרה של ההתקן ההורמונלי התוך רחמי. מדובר בעלות גבוהה שנשים משלמות במשך שנות הפריון שלהן שנעה בין הגילאים 45-15 שנה. לא רק שמדובר כאן בהוצאה כספית משמעותית הנופלת על נשים בלבד, אלא שהיא גם אינה משגת לנשים החיות בעוני, לנשים חסרות מעמד ומבקשות מקלט, לנשים נפגעות אלימות או שחיות במערכות יחסים לא שוויוניות. עלות אמצעי המניעה לנשים מייצרת פערים בבריאות בין נשים החיות ברווחה כלכלית לנשים החיות בעוני, והפער מודגש עוד יותר כאשר רואים שהמחקר מצביע על קשר הדוק בין עוני לילודה מרובה.

על פי בג"צ שהוגש בשנת 2005 על ידי האגודה לזכויות האזרח ושות' (5), נמצא כי שיעור המשתמשות באמצעי מניעה בקבוצה המשתכרת עד 7,000 שקל למשק בית מגיע לכ-50% בלבד משיעור המשתמשות בקרב הנשים שהכנסתן כפולה. בנוסף, מחקרים מצביעים גם על קשר ישיר בין הרקע הסוציואקונומי של האישה לבין יעילות אמצעי המניעה שהיא משתמשת בהם (אם בכלל). כך נמצא כי חלק מהנשים אשר השתמשו בהתקן תוך רחמי נכנסו להריון. זאת בשל השימוש בהתקנים הזולים ביותר, שיעילותם מוגבלת.

חסם נוסף אליו התייחסנו לעיל, הוא היעדר חינוך מיני מוסדר במערכת החינוך כחלק מסדר יומה החינוכי. במחקר שנערך על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת בשנת 2010 (6) נמצא שבחינוך העל יסודי, אין תכנית חובה לחינוך מיני ושיישום התכנית לכישורי חיים, במסגרתה מועברים שיעורי חינוך מיני, מתקיים באופן חלקי בלבד. בדו"ח מבקר המדינה שהתפרסם בשנת 2016 בנושא הפסקות הריון יזומות (7) נמצאו ממצאים דומים. הדו"ח הציג מחסור של ממש בחינוך לשימוש באמצעי מניעה ומניעת הריון לא מתוכנן במערכת החינוך ובצה"ל, מחסור שבא לידי ביטוי באחוז הפסקות ההריון שנשאר יציב בעשור האחרון.

קצת היסטוריה – תכנון משפחה בסל הבריאות

בטבלה מס' 1 מסוכמים האירועים המרכזיים השונים של דיוני ועדת הסל בהקשר של תכנון משפחה. בשנת 2005 הוכנסו גלולות למניעת הריון לסל השירותים לנערות עד גיל 20 (8). בעקבות הכנסת הגלולות למניעת הריון לסל לנערות עד גיל 20, פנו לבג"ץ האגודה לזכויות האזרח, כייאן – ארגון פמיניסטי, מרכז אדווה ורופאים לזכויות אדם (9) בדרישה להכליל את כלל אמצעי המניעה, ללא הגבלת גיל. בשנת 2008 הורחב המימון לנערות המעוניינות לעבור הפסקת הריון מגיל 18 לגיל 19 (10).

טבלה 1. תכנון משפחה בדיוני ועד הסל

בשנת 2014 הוכנס לסל שירותי הבריאות הממלכתי מימון של הפסקות הריון לנשים עד גיל 33, ללא הגבלה מעמדית וללא קשר לסיבה בגינה אושרה הפסקת הריון. החלטה זו היוותה בשורה של ממש עבור ציבור הנשים בישראל שעד שנת 2014, הפסקות הריון מומנו עד גיל 19 ולחיילות בשירות סדיר בלבד, כאשר נשים עם הריון לא תקין, נשים עם בעיה רפואית כתוצאה מההריון ונשים שביקשו להפסיק את הריונן שנוצר כתוצאה מעבירה על החוק הפלילי, קיבלו אישור נוסף למימון מקופת החולים. נשים החיות בעוני ונשים צעירות בתחילת דרכן הכלכלית התקשו לעמוד בתשלומים עבור הפסקת הריון, מה שגרם להחמרה במצבן הנפשי, המשפחתי והזוגי.

באותה שנה הוגשה לסל השירותים בקשה להכניס את כל אמצעי המניעה לנשים וגברים, כולל התקן תוך רחמי והתקנתו, כל אמצעי המניעה ההורמונליים והחוצצים. אמצעי המניעה לא הוכנסו לסל השירותים, ומאז הצעה זו נותרת בעינה ונשארת מחוץ לסל. השנה ועדת סל תדון שוב בהכנסת אמצעי מניעה לסל שירותי הבריאות הממלכתי לשנת 2018.

בשנת 2016 הוכנסו לסל השירותים אמצעי מניעה לשעת חירום - "אלה" - עבור נשים שעברו אונס והגיעו למרכזי האונס בבתי החולים (11) - הגלולה המונעת הריון עד 120 ימים לאחר יחסי מין לא מוגנים. בשנת 2017 הורחב המימון של אמצעי מניעה לשעת חירום - "אלה" - לנערות עד גיל 20 בכל בתי המרקחת, כולל חיילות, במתן מרשם רופא/ה. בהמלצות ועדת סל השירותים לשנת 2017 נכתב כי תקציבו של אמצעי מניעה זה הוא "ללא תוספת עלות" (12).

החלטת ועדת הסל לשנת 2014 בזמן כהונתה של שרת הבריאות דאז, ח"כ יעל גרמן, התקבלה בביקורת הן על ידי הקהילה הרפואית והן על ידי הציבור הרחב. הפסקות הריון יזומות שאינן תוצאה של סיבה רפואית, אונס או שלא מדובר בנערות, נתפשה בעיני הציבור הרחב כזכויות יתר עבור נשים שיכלו למנוע את מצבן הבריאותי. נשים העוברות הפסקות הריון נתפשו בתקשורת שסיקרה את החלטת הסל כנשים חסרות אחריות, שלא משתמשות באמצעי מניעה. היו אף רופאים שהוסיפו ואמרו שמימון של הפסקות הריון יגרום לנשים להשתמש בהפסקות הריון כאמצעי מניעה, מה שהוכח כשגוי לאחר מספר שנים של ההכנסה לסל השירותים. הדיונים נסבו גם סביב העובדה שהמימון של הפסקות הריון בא על חשבון חולים סופניים, תרופות מצילות חיים, ועוד, מה שאינו נכון, שכן מדובר בסכום כסף זעיר עבור קופות החולים.

משנת 2014 ועד לוועדת הסל של 2018, הוגשו לוועדת הסל בקשות למימון אמצעי מניעה בסבסוד מלא אולם עד שנה זו ופרט למצוין לעיל, הנושא של תכנון משפחה לקה בחסר של ממש.

הרציונל העומד מאחורי הכנסת אמצעי מניעה לסל הבריאות

נגישות מלאה לאמצעי מניעה מפחיתה את הסיכון להריונות לא מתוכננים ולהפלות, מניעה שיש לה השפעה מכרעת על בריאותן של נשים בכלל ובריאותן המינית בפרט. תכנון ילודה ונגישות לשירותים לתכנון משפחה מהווים חלק מרכזי מהמאבק בעוני וצמצום פערים חברתיים, כלכליים ומגדריים  (13). בנוסף, הנגשה מלאה של אמצעי מניעה ושירותים לתכנון משפחה יכולים להפחית עלויות למערכת הבריאות כולה, הן לקופות החולים והן לבתי החולים. מדובר ברפואת קהילה שלא רק משפיעה על איכות חייהן של נשים אלא גם על בריאותן ועל מצבן הכלכלי.

אמצעי מניעה לרוב אינם נתפשים כתרופות מצילות חיים והם חסרים את תחושת הבהילות של הצלת חיים ומניעת מוות, אך עבור נשים רבות, בוודאי במדינות מתפתחות אך גם במדינות מפותחות, אמצעי מניעה מהווים תרופה חיונית שיש לה השפעה ישירה על בריאותן. הנגשה כלכלית של אמצעי מניעה לכלל הנשים בישראל היא חלק אינטגרלי בקידום בריאות ורפואה מונעת, שבין היתר מטרתה שיפור איכות חיים, ובמקרה שלהלן, שיפור איכות חייהן של נשים.

מימון מלא של אמצעי מניעה יעלה את היענות השימוש בהם, יפחית הריונות לא מתוכננים והפסקתם. בנוסף, מימון מלא של אמצעי מניעה יאפשר לנשים את הבחירה המרובה ביותר כדי לשמור על בריאותן המינית, יוביל לצמצום הפערים בין נשים החיות ברווחה כלכלית לבין נשים החיות בעוני ובין נשים החיות בפריפריה הגיאוגרפית, החברתית והכלכלית בישראל. כמו כן, מימון מלא של אמצעי מניעה יצמצם את אי השוויון בין גברים לנשים, שכן ההוצאה העיקרית על שירותי בריאות מינית ותכנון משפחה נופלת על נערות ונשים. מימון מלא של אמצעי מניעה יסייע במאבק בעוני ויתרום למוביליות חברתית, יאפשר מימוש עצמי, שליטה עצמית גופנית ויאפשר לנשים לתכנן את עתידן ואת חייהן. קיים צורך באיסוף נתונים שיטתי בנושא הצרכים והשימוש בשירותי בריאות מינית ותכנון המשפחה בישראל, כדי לקבל החלטות מושכלות. כמו כן, אנו קוראים לדיון ציבורי בנושא שיכלול את בעלי העניין השונים ויביא למדיניות ברורה והוליסטית.

 

ספרות:

1 WHO, The Model Lists of Essential Medicines, March 2017

2 אמיר, דלילה. הפלות כסוגיה מושתקת בישראל: על פרספקטיבה פמיניסטית ובין לאומית ועל דילמות ממסדיות ואישיות. 2015, רסלינג.

3 World Bank, 1988 http://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.CONU.ZS?locations=I

4 https://www.ima.org.il/MainSiteNew/ViewCategory.aspx?CategoryId=8852

5 בג"ץ 659/05 האגודה לזכויות האזרח נגד שר הבריאות

6 ויסבלאיי, אתי "חינוך מיני במערכת החינוך", 2010. הכנסת, מרכז המחקר והמידע

7 דו"ח מבקר המדינה בנושא הפסקות הריון יזומות התשע"ו 2016

8 המלצות ועדת סל שירותי הבריאות 2005

9 בג"ץ 659/05 האגודה לזכויות האזרח נגד שר הבריאות

10 המלצות ועדת סל שירותי הבריאות 2008

11 המלצות ועדת סל שירותי הבריאות 2016

12 המלצות ועדת סל שירותי הבריאות 2017

13 Allen, R. H. (2007). The role of family planning in poverty reduction. Obstetrics and Gynecology 110(5), 999–1002. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000287063.32004.23

 

נושאים קשורים:  אמצעי מניעה,  גלולות נגד הריון,  סל שירותי הבריאות,  סל התרופות,  בריאות מינית,  מחקרים