כ-19% ממקרי התמותה בישראל כל שנה נגרמים כתוצאה ישירה מנזקי עישון (ישיר וכפוי יחד) – כ-8,000 מקרי מוות כל שנה (1). גם בעולם, עישון הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר לתחלואה ולתמותה, עם כ-7 מיליון מקרי תמותה כל שנה כתוצאה ישירה מגורם זה (2). מעשן מאבד בממוצע בין 10 שנים ל-12 שנה מתוחלת החיים שלו כתוצאה ישירה מהעישון (3), וכ-66%-50% מהמעשנים ימותו בטרם עת עקב העישון (4, 5). הפעולה הרפואית הטובה ביותר עבור אדם מעשן, זו שתשפר את איכות חייו ותאריך אותם, היא גמילה מעישון.

פעמים רבות נהוג להתייחס לעישון בנשימה אחת עם גורמי סיכון אחרים הנובעים מאורח חיים כגון השמנה, חוסר פעילות גופנית, יושבנות, מתח נפשי ועוד. אכן, שינוי באורח חיים באחד מגורמי הסיכון שלעיל, כולל עישון, דורש שינוי התנהגות והרגלים ותהליך למידה של הרגלים חדשים. עם זאת, בשונה משאר גורמי סיכון אלה, לעישון יש מרכיב חזק מאוד של התמכרות גופנית.

ניקוטין, החומר העיקרי הגורם להתמכרות, נספג ביעילות רבה ומגיע למוח בתוך כעשר שניות מלקיחת השאיפה. מהירות ההגעה של ניקוטין למוח היא אחד מהמרכיבים העיקריים הגורמים להתמכרות לניקוטין. עם הגעת הניקוטין למוח, הוא נקשר לרצפטור ספיצפי במערכת המזו-לימבית ומוביל להפרשת דופמין. שחרור הדופמין במערכת המזו-לימבית הוא שגורמת לתחושת רוגע וסיפוק מהסיגריה אצל המעשן (6). כאשר רמות הניקוטין ואיתן רמות הדופמין יורדות, מתחילה תסמונת גמילה גופנית שיכולה לכלול עצבנות, חוסר ריכוז, השתוקקות לסיגריה, רעד בידיים, עלייה בתאבון, נדודי שינה ועוד (6).

הטיפול במעשן מחייב בעצם טיפול משולב גם בהתמכרות הגופנית וגם בחלק ההתנהגותי. סקירת קוקריין שכללה 52 מחקרים ויותר מ-19,000 משתתפים, מראה כי טיפול משולב הכולל ליווי התנהגותי וטיפול תרופתי הוא הטיפול היעיל ביותר לגמילה מעישון, המעלה את הסיכוי להיגמל פי 1.83 בהשוואה לטיפול רגיל (R 1.83, 95%CI 1.68-1.98) (7).

החל משנת 2010, זכאי כל אזרח בישראל, כחלק מסל השירותים הרפואיים, לטיפול משולב זה - ליווי התנהגותי חינם (הניתן באמצעות סדנה קבוצתית בקופות החולים השונות) בשילוב עם טיפול תרופתי מסובסד (8). הליווי ההתנהגותי הניתן הוא אינטנסיבי וכולל שמונה מפגשים קבוצתיים של כשעה וחצי-שעתיים למפגש. בשנת 2016, 26,944 מעשנים השתתפו בסדנאות לגמילה מעישון בארבע קופות החולים יחד, המהווים כ-2.2% מסך המעשנים בישראל (8). שיעור זה נותר ללא שינוי בשנים האחרונות כאשר המשמעות היא שמרבית המעשנים בישראל אינם נעזרים בשיטה זו, למרות יעילותה הגבוהה ביותר.

בנוסף לכך, מחקרים הוכיחו כי מרבית המעשנים לשעבר נגמלו לבד, ללא כל עזרה התנהגותית או תרופתית. שיעור ההצלחה של גמילה עצמית הוא השיעור הנמוך ביותר (כ-5%) אך עדיין מהווה את צורת הגמילה המועדפת ביותר על המעשנים (11-9). יתרה מכך, כ-50% מנסיונות הגמילה הם ספונטניים (ללא תכנון מראש) ושיעור ההצלחה של נסיונות אלה אינו נופל משיעור הנסיונות המתוכננים (12).

בניגוד לשאר העולם, שיעורי העישון בישראל לא השכילו לרדת בשנים האחרונות ואף לאחרונה נצפתה מגמת עלייה קלה כאשר 22.5% אחוז מבני 18 ומעלה מעשנים בישראל (8).

כחלק מתכנית כוללנית להורדת שיעורי העישון בישראל (שנדרשת לכלול גם העלאת מסים, הגבלות על פרסום ושיווק, הגבלות על מכירה והגבלות על מקומות מותרים לעישון), נדרש גם לפעול להגברת הגמילה מעישון. ברמת האוכלוסיה בישראל, על מנת להעלות את שיעורי הגמילה מעישון, לא מספיק להסתכל רק על יעילות השיטה המוצעת, אלא נדרש להתייחס גם לשיעור השימוש בפועל: Efficacy = Effectiveness X Reach; תועלת = יעילות X שימוש בפועל. לכן ולמרות שבישראל מוצעת השיטה היעילה ביותר לגמילה מעישון, השימוש בפועל בשיטה זו אינו נרחב והפוטנציאל להרחבת שיעורי הגמילה עדיין גבוה.

מרבית המחקרים שבדקו את יעילות הטיפול התרופתי לגמילה מעישון שילבו את הטיפול התרופתי עם קבלת ליווי התנהגותי קצר על ידי רופא המשפחה ו/או איש צוות רפואי אחר. בסקירת קוקריין האחרונה שפורסמה על יעילות הטיפול התרופתי ורנלקין בגמילה מעישון נכללו 39 מחקרים מבוקרים רנדומליים כפולי סמיות. מתוך אלה, ב-25 מהמחקרים המטופלים קיבלו ייעוץ שהוגדר כייעוץ קצר בלבד, פחות מעשר דקות, על ידי רופא המשפחה או איש צוות אחר במספר מועט של מפגשים שנפרסו לכל אורך הטיפול התרופתי. מצב זה מדמה טיפול שגרתי במעקב וליווי של רופא המשפחה במרפאה בקהילה, ולא את הייעוץ האינטנסיבי הניתן כעת בישראל במסגרת קבוצתית. סקירה זו מצאה כי הטיפול התרופתי בורנקלין מעלה את סיכוי הגמילה פי 2.24 בהשוואה לאינבו (27 מחקרים, 12,625 משתתפים, (RR 2.25, 95%CI 2.06-2.43(13). סקירות קוקריין נפרדות על יעילות של תחליפי ניקוטין (14) ובופרופיון (15) מצאו אף הן כי תרופות אלו יעילות ללא תלות בליווי התנהגותי.

הוכח כי המלצה של רופא להפסיק לעשן מעלה פי 1.66 את הסיכוי שמעשן יבצע נסיון גמילה מעישון (RR 1.66 95% CI 1.42-1.94) (16). בנוסף לכך, כפי שתואר לעיל, לטיפול התרופתי יש יעילות הגבוהה מאינבו, גם כאשר הוא ניתן בליווי קצר מועד של רופא המשפחה בלבד (פחות מעשר דקות למפגש, מס' מפגשים מועט) (13).

במצב הקיים כיום בישראל, על מנת ליהנות מהטיפול התרופתי בסבסוד, מטופל נדרש להירשם ולחכות לפתיחת סדנה קבוצתית. מצב זה מפלה לרעה אוכלוסיות בפריפריה, עולים חדשים ואוכלוסיות שכיום אין להן מענה ספיצפי כגון נשים בהריון ומטופלים המתמודדים עם מחלות נפש. כיוון שסדנה קבוצתית נפתחת רק כאשר מספר מינמלי של אנשים נרשם אליה, מטבע הדברים קשה יותר לפתוח סדנה באזורים מרוחקים ו/או בשפה אחרת. מכאן, שהמצב הקיים כיום תורם, שלא במתכוון, להגדלת הפערים החברתיים ואינו נותן מענה טוב מספיק דווקא לאוכלוסיות החלשות הזקוקות לכך.

ישראל היא אחת המדינות הבודדות בעולם המתנות בפועל את קבלת התרופה בסבסוד בהשתתפות חובה בליווי התנהגותי. פתיחת האפשרות למטופלים לקבלת ליווי התנהגותי קצר על ידי רופא המשפחה, בשילוב הטיפול התרופתי, תאפשר הנגשה של הטיפול במעשן לשיעור גבוה יותר של מטופלים, ובפועל עשויה להוביל לעלייה בשיעורי הגמילה בישראל.

 

ספרות:

  1. Ginsberg, G.M.; Geva, H. The burden of smoking in israel-attributable mortality and costs (2014). Isr J Health Policy Res 2014, 3, 28.
  2. Abajobir, A.A.; Abate, K.H.; Abbafati, C.; Abbas, K.M.; Abd-Allah, F.; Abdulle, A.M.; Abera, S.F.; Aboyans, V.; Abu-Raddad, L.J.; Abu-Rmeileh, N.M.E., et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2016: A systematic analysis for the global burden of disease study 2016. The Lancet 390, 1345-1422.
  3. Jha, P.; Ramasundarahettige, C.; Landsman, V.; Rostron, B.; Thun, M.; Anderson, R.N.; McAfee, T.; Peto, R. 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the united states. N Engl J Med 2013, 368, 341-350.
  4. Banks, E.; Joshy, G.; Weber, M.F.; Liu, B.; Grenfell, R.; Egger, S.; Paige, E.; Lopez, A.D.; Sitas, F.; Beral, V. Tobacco smoking and all-cause mortality in a large australian cohort study: Findings from a mature epidemic with current low smoking prevalence. BMC Medicine 2015, 13, 1-10.
  5. Gellert, C.; Schottker, B.; Brenner, H. Smoking and all-cause mortality in older people: Systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2012, 172, 837-844.
  6. Benowitz, N.L. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010, 362, 2295-2303.
  7. Stead, L.F.; Koilpillai, P.; Fanshawe, T.R.; Lancaster, T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016.
  8. דוח שר הבריאות על העישון בישראל 2016, המחלקה לחינוך וקידום בריאות, משרד הבריאות, מאי 2017
  9. Fiore MC (Chair, G.P. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Services., U.S.D.o.H.a.H.; Service, P.H., Eds. 2008.
  10. Zhu, S.; Melcer, T.; Sun, J.; Rosbrook, B.; Pierce, J.P. Smoking cessation with and without assistance: A population-based analysis. Am J Prev Med 2000, 18, 305-311.
  11. Cokkinides, V.E.; Ward, E.; Jemal, A.; Thun, M.J. Under-use of smoking-cessation treatments: Results from the national health interview survey, 2000. Am J Prev Med 2005, 28, 119-122.
  12. Larabie, L.C. To what extent do smokers plan quit attempts? Tob Control 2005, 14, 425-428.
  13. Cahill, K.; Lindson-Hawley, N.; Thomas, K.H.; Fanshawe, T.R.; Lancaster, T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2016, Cd006103.
  14. Stead, L.F.; Perera, R.; Bullen, C.; Mant, D.; Hartmann-Boyce, J.; Cahill, K.; Lancaster, T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2012, 11, CD000146.
  15. Hughes, J.R.; Stead, L.F.; Hartmann-Boyce, J.; Cahill, K.; Lancaster, T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2014, CD000031.
  16. Stead, L.F.; Buitrago, D.; Preciado, N.; Sanchez, G.; Hartmann-Boyce, J.; Lancaster, T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2013, CD000165.

נושאים קשורים:  גמילה מעישון,  מחקרים,  סקירת קוקריין