מטופל בן 59 שסבל מהיפוגליקמיה חמורה ועיקשת עם רמות אינסולין גבוהות הזדקק לעירויי גלוקוז חוזרים. לאחר מספר בדיקות הועלתה אבחנה של תסמונת אינסולין אוטואימונית (תסמונת היראטה), מחלה נדירה, אשר במקרה זה לא הגיבה לדיכוי חיסוני שגרתי. ניקוי הדם מנוגדנים נגד אינסולין באמצעות הביאו לפתרון התסמינים וטיפול קצר בריטוקסימאב (מבתרה) מנע את הישנות התסמינים.

גבר בן 59 (BMI: 27 ק"ג/מ"ר) הופנה להערכה עקב אירועים חוזרים של היפוגליקמיה חמורה אשר החלו שבוע קודם לכן. בוצעו סריקות CT ו-MRI אשר שללו אנומליות של הלבלב. למטופל היסטוריה של יתר לחץ דם עורקי, היפרליפופרוטאינמיה ואוטם חריף של שריר הלב בשנה הקודמת. הטיפול התרופתי הקבוע שלו כלל חוסם בטא, סטטין, אספירין במינון נמוך, קלופידוגרל (Plavix - Clopidogrel) וויטמין D. לא היתה למטופל היסטוריה של צריכת אלכוהול מוגזמת או סוכרת והוא מעולם לא נחשף לתרופות לטיפול בסוכרת.

בעת קבלתו, המטופל הפגין צורך עיקש בגלוקוז בעירוי ורידי ונצפו ירידות חוזרות מלוות בתסמינים ברמות הגלוקוז בדם, לרמות של היפוגליקמיה (<2.5 מילימול/ליטר או <45 מ"ג/ד"ל) מייד לאחר הפסקת עירוי הגלוקוז.

בוצעו בדיקות נוספות, עקב חשד להפרשת אינסולין אוטונומית, כיוון שתועדו בזמן היפוגליקמיה רמות גבוהות של אינסולין (2.2 ננומול/ליטר; טווח תקין: 0.02-0.12) ופפטיד C (2.2 ננומול/ליטר; טווח תקין: 0.26-1.39). בדיקת אולטראסאונד אנדוסקופית של הלבלב הראתה כי אין נגעים חשודים ו- CT/PET עם קולטן לסומטוסטטין הראתה כי אין כלל סימנים לגידול חוץ-לבלבי המפריש אינסולין.

לאחר שלילת אינסולינומה, הרופאים החלו לשקול מצבים נדירים יותר. בדיקת ELISA חשפה רמות גבוהות של נוגדנים נגד אינסולין (anti-insulin antibodies – AIAs) (>20 יחידות/ליטר; טווח תקין <2.4). לפיכך, בשילוב עם רמות האינסולין הגבוהות וההיפוגליקמיה החמורה, בוססה אבחנה של תסמונת אינסולין אוטואימונית (insulin autoimmune syndrome – IAS) הידועה גם כתסמונת היראטה (Hirata syndrome).

IAS הינה מצב נדיר בו נוגדנים עצמיים נגד אינסולין מעכבים את הפירוק של אינסולין, דבר שגורם להיפוגליקמיה ולרמת אינסולין גבוהה בצום. הגורמים ל-IAS אינם מובנים במלואם. גורמים אפשריים כוללים סוגי HLA מסוימים ממחלקה II וחשיפה לתרופות המכילות קבוצות סולפהידריל או חומצות ליפואיות. אין עדיין פרוטוקול טיפול מבוסס לתסמונת.

המטופל החל טיפול עם פרדניזולון (Prednisolone – Pred Forte, Danalone) ולאחר מכן נוסף אזתיופרין (Azathioprine – Imuran), אך טיפולים אלו לא הביאו לתגובה.

לאחר שבוע נוסף של עירויי גלוקוז החל טיפול immunoadsorption (ניקוי הדם מנוגדנים פתוגניים), של 10 טיפולים יומיים עם אנטיגנים של כבשה המכוונים נגד אימונוגלובולינים אנושיים.

בתוך ארבעה טיפולים ניתן היה להפסיק את עירויי הגלוקוז ורמות AIA ירדו באופן יציב במהלך הטיפול וחזרו לגבול התחתון הניתן לאבחנה לאחר הטיפול העשירי. מאחר ופורסמו דיווחים על טיפול מוצלח ב- IAS עם ריטוקסימאב (Rituximab - Mabthera) וכיוון שלא ניתן היה לשלול הישנות ספונטנית לאחר הטיפול ב-immunoadsorption, הוחלט על מתן שני מינונים של 1 גרם ריטוקסימאב. לאחר המינון הראשון בוצע מבחן העמסת גלוקוז של חמש שעות שהניב תוצאות מצוינות ובעקבותיו המטופל שוחרר לביתו.

לא אירעו מקרים נוספים של היפוגליקמיה כאשר המטופל חזר לבית החולים לאחר 14 ימים לקבלת המינון השני של ריטוקסימאב. רמות IAI נותרו נמוכות ורמות אימונוגלובולין G חזרו להיות תקינות.

 נכון להיום, לא היתה הישנות 12 חודשים לאחר הטיפול, דבר אשר מעיד על תגובה ממושכת לאסטרטגיית הטיפול. זהו המקרה הראשון של תסמונת אינסולין אוטואימונית המטופלת ב-immunoadsorption ואחריה ריטוקסימאב (מבתרה).

מקור:

Immunoadsorption Followed by Rituximab as a Definitive Treatment for Insulin Autoimmune Syndrome (Hirata Syndrome): A Case Report
Tim M. Kroemer, Anne Erler, Elena Tsourdi, Matthias Gruber, Sergey Tselmin, Ulrich Julius, Martin Aringer, Lorenz C. Hofbauer and Tilman D. Rachner
Diabetes Care 2017 Dec; dc171974. https://doi.org/10.2337/dc17-1974

 

 

נושאים קשורים:  הפרשת אינסולין אוטונומית,  אינסולינומה,  נוגדנים נגד אינסולין,  תסמונת אינסולין אוטואימונית,  תסמונת היראטה,  מחקרים,  תיאור מקרה,  היפוגליקמיה