אופיואידים הם אופציה יעילה וחשובה בארסנל הטיפול בכאב בעוצמה בינונית או גבוהה. אופיואידים הם הטיפול העיקרי בכאב ממקור סרטני, שכן כ-70% מחולי הסרטן ו-85% הסובלים מכאב הקשור לסרטן זקוקים לטיפול באופיואידים. אופיואידים משמשים גם בכאב ממושך שאינו סרטני, עם יתרונות מוכחים בכאב בטיפול בכאב אקוטי וכרוני. שימוש ממושך באופיואידים קשור לתופעות לוואי כמו ישנוניות, בחילות, הקאות, סחרחורת יובש בפה, גרד, שינויים הורמונליים, תלות ושימוש לא הולם, ולפיכך עולה הדרישה לאפשרויות טיפול יעילות ובטוחות יותר.¹

טכנולוגיות המאפשרות מתן אנלגטיקה טרנסדרמלית מספקות שיכוך כאב מהיר ויעיל בכאב ממושך. הודות ליעילות גבוהה, ליפופיליות גבוהה ומשקל מולקולרי נמוך, פנטניל ובופרנורפין הן המולקולות האופיואידיות היחידות הזמינות היום גם במתן טרנסדרמלי לטיפול בכאב ממושך.² בופרנורפין טרנסדרמלי (בוטרנס), שנכנס לשוק בישראל ב-2008, הוא הטיפול האופיואידי היחיד הניתן במדבקה שמספקת שיכוך כאב במשך 7 ימים רצוף. הוא מיועד לשימוש בחולים עם כאב בעוצמה בינונית או גבוהה שמצריך טיפול אופיואידי ארוך טווח, סביב-השעון, כאשר טיפולים אחרים אינם מספקים.

בופרנורפין הוא אופיואיד סמי-סינטטי. שלא כמו אופיואידים אחרים, כמו מורפין, הפועלים כאגוניסטים מלאים ברצפטור האופיואידי mu, בופרנורפין הוא אגוניסט חלקי לאופיואיד mu ואנטגוניסט לאופיואיד kappa, האחראי בין היתר על הפחתת הצורך באופיואידים. בשל הפרמקולוגיה הייחודית של בופרנורפין, הטיפול בו מלווה בסיכון נמוך יותר להתפתחות חלק מתופעות הלוואי האופייניות לאופיואידים אגוניסטים כגון עצירות, בחילות והקאות, והפסקות טיפול.¹ נשאלת השאלה, האם יתרונותיו היחידים של בוטרנס הם בעוצמת שיכוך הכאב ובעובדה כי הוא מלווה בפחות תופעות לוואי במערכת העיכול? ומה לגבי התמכרות והפסקות נשימה, שני החששות המשמעותיים ביותר בשימוש בתרופות אופיואידיות?

הסיכון להתמכרות ושימוש לרעה עם בופרנורפין טדנסדרמלי

למרות יעילותם הקלינית המוכחת של אופיואידים, קיימים מחסומים המונעים שימוש בקבוצת תרופות זו. בהנחיה הקלינית לטיפול בכאב במחלות ממאירות, שנכתבה על ידי מספר איגודים מקצועיים מוכרים בארץ, מצוין כי מחסומים אלה נובעים מחששות שאין להן ביסוס מדעי ולכן ההמלצה היא לרשום אופיואידים למטופלים הזקוקים לכך.³ מעבר לכך, יש לזכור כי לא כל האופיואידים קשורים עם אותה רמת סיכון לשימוש לרעה בתרופה. גם לאופיואידים המכילים את אותו חומר פעיל יש דרגות שונות של סיכון, בהתאם למינון ולפורמולציה.(4)

כך למשל, בהשוואה לאופיואידים אחרים בשחרור ממושך, לבופרנורפין טרנסדרמלי סיכון נמוך יותר להתפתחות סבילות, תלות והתמכרות.¹ במאמר שפורסם ב- 2016, בדקו החוקרים Wiegand et el האם קיים הבדל בשימוש לרעה בין אופיואידים שונים בפורמולציות שונות.(4) באמצעות נתונים ממרכז RADARS בארה״ב (Researched Abuse, Diversion and Addiction-Related Surveillance) הם השוו את בוטרנס למדבקות פנטניל, פורמולציות בופרנורפין פומיות ואופיואידים אחרים בשחרור ממושך (אוקסיקודון, הידרומורפון, מורפין, מתדון ועוד) ולטבליות טרמדול. הרמות הנמוכות ביותר של שימוש לרעה באופיואיד היו עם בוטרנס. במחקר אחר שפורסם באותה שנה על-ידי Coplan et al  נמצאו נתונים דומים, שהראו כי בוטרנס מספק יתרון בטיחותי מבחינת הסיכון לשימוש לרעה באופיואידים בחולים הזקוקים לטיפול אופיואידי סביב-השעון.(5)

ראוי לציין כי בשנות ה-80 של המאה הקודמת בופרנורפין החל להיות משווק כמשכך כאבים באירופה ובארה״ב, וכיום פורמולציות בופרנורפין מאושרות על ידי ה- FDA גם לטיפול בתלות לאופיואידים. בניגוד למרבית האופיואידים האחרים, בופרנורפין מפחית את תסמיני הגמילה מאופיואידים והתשוקה להשתמש בהם, מבלי לגרום למעגל ה״היי״ והירידה ממנו, הקשור לשימוש לרעה וצריכה מופרזת של אופיואידים. במינונים מתאימים, בופרנורפין מפחית גם את ההשפעה המהנה של אופיואידים אחרים, וכך מפחית את האטרקטיביות לצרוך אופיואידים בצורה מוגזמת. (6)

האם הסיכון לדיכוי נשימתי עם בופרנורפין זהה לסיכון הקיים באופיואידים אחרים?

ככלל, אופיואידים חוסמים את עליית רמת הפחמן הדו-חמצני המעוררת את גזע המוח להגביר את קצב הנשימה. ככל שהמינון גבוה יותר, לאופיואיד יש יותר השפעה על הנשימה. 1%-11% מהחולים המקבלים אופיואידים יסבלו מדיכוי נשימתי, במיוחד קשישים, או חולים הסובלים מעודף משקל, דום נשימתי בשינה או מחלה נוירומוסקולרית. לעומת זאת, הודות ל״אפקט גג״ שיש לבופרנורפין על דיכוי נשימתי, בופרנורפין נחשב לאחד מהאופיואידים הבטוחים ביותר מבחינת הסיכון לדיכוי נשימתי.¹

בופרנורפין הוא אגוניסט חלקי לרצפטור mu, עוצמתי, עם פרופיל בטיחותי טוב מאוד ופוטנציאל נמוך יותר להתמכרות. הודות לאפקט גג על דיכוי נשימתי, אין לו התוויות-נגד בקשישים.² זהו האופיואיד היחיד בארץ למתן חד-שבועי המספק שיכוך כאב סביב-השעון במשך 7 ימים ברציפות. בוטרנס זמין במינונים של 5, 10, 15 ו-20 מק״ג/שעה, כאשר המינון הנמוך ביותר של 5 מק״ג/שעה הוא המינון המומלץ למטופלים נאיביים לאופיואידים. יש לציין שהאופיואיד הבטוח ביותר לטיפול בחולי כליה וחולי דיאליזה הוא בופרנורפין (בוטרנס).

מקורות:

  1. Khanna IK Pillarisetti S. Journal of Pain Research 2015:8 859–870
  2. Martin C, et al. Materials Today. 2016 19(9) 491-502
  3. איזנברג א, שוורצמן פ. טיפול בכאב במחלות ממאירות - הנחיה קלינית 2008
  4. Wiegand TJ, et al. The Journal of Pain, 2016:17 (6) 745-752
  5. Coplan PM et al. Postgraduate Medicine 2016: 129(1).
  6. FDA, press release, 26 May 2016: “FDA approves first buprenorphine implant for treatment of opioid dependence". Here.

 

 

נושאים קשורים:  מחקרים,  אופיואידים,  בוטרנס,  עדכונים בטיפול בכאב באופיואידים