הבלוג של פיי 28.05.2019

מוכנות והסכמה לטיפול בדיכאון וחרדה 

FAYSBOOK – בלוג ב-MEDNET על העצמת מטופלים

פעמים רבות מגיעים לרופאי משפחה מטופלים שסובלים מבעיות הקשורות לבריאות הנפש. רבים מהם לא מוכנים להכיר בבעיות הללו, מכל מיני סיבות.  אמנם, בדור שלנו הרבה יותר קל מאשר בדורות הקודמים להיפתח ולבקש עזרה. למרות זאת, רק מעטים מן המטופלים אכן מבקשים עזרה בפועל. לכן, על רופא המשפחה להעלות את הנושא בעדינות, אך גם בהחלטיות.

האיור להלן מראה את הריקוד בין חרדה ודיכאון. הרבה מטופלים עוברים לפחות אירוע דיכאון מג'ורי אחד במהלך חייהם (1) (2) (3), כשאצל חלק מהם, החרדה והדיכאון משולבים. יש כאלה שלא נפגעים באופן חמור, אך דפוסי החשיבה שלהם, כמו גם צורות ההתמודדות שלהם, נמצאים מחוץ לטווח הנורמלי.

איור 1

כשאנחנו דנים בצורך בטיפול, כדאי להסביר למטופל היכן הוא נמצא על הספקטרום. לפעמים, ההדגמה הוויזואלית של הסימפטומים ביחס לספקטרום מאפשרת למטופל להבין שמצבו חורג קצת מן הנורמה, וכך ניתן לדון איתו באופציות הטיפול השונות. אופציות אלה, הכוללות טיפולים תרופתיים ואחרים (4), הן אלה שיעזרו למטופל לחזור לטווח התפקוד הנורמלי.

ישנם מטופלים רבים שמרגישים שהטיפול התרופתי עצמו הוא בעייתי, ולכן מעדיפים "לסבול" ולהתמודד לבד, תוך מחשבה שהם יצליחו לשפר בעצמם את המצב. רבים מן המטופלים זקוקים לעזרה, לפחות זמנית, כדי לרכוש לעצמם ביטחון וכלים להתמודדות. נטילת תרופות לטיפול בבעיות נפשיות נתפסת כ"חולשה" או גם "לא חוקית", (5) (6) למרות שאותם מטופלים מוכנים לקבל טיפול עבור בעיות פיזיות.

איור 2

מטופל שיש לו נקע בקרסול או בברך סובל מכאב פיזי. רוב הסיכויים שהוא לא יחשוב שהוא צריך להתמודד לבד. במקום זאת, הוא יבקש להיבדק, ויסכים לקבל טיפולים כמו תחבושת אלסטית, תרופות נגד כאבים, קביים או מקל הליכה. ככל שהקרסול יתרפא, יקטן הצורך בתרופות, בתחבושת אלסטית ובמקל ההליכה, ובסופו של התהליך, לא יהיה צורך בכל העזרים הללו. אני משתמשת בדוגמה הזו כדי לדבר על דיכאון וחרדה. באמצעותה, גם המטופל מבין ומוכן להודות שאילו היה מדובר בנקע, הוא לא היה מסרב לקבל עזרה. בדרך זו, הוא מבין את הצורך בנטילת תרופה עבור מצבו הנפשי. ההסבר מאפשר לו לקבל שהטיפול התרופתי תומך ועוזר, וכנראה גם זמני. מטופל אחד שהיה אסיר תודה על הטיפול נגד הדיכאון, הפתיע אותי כשאמר: "מי שלא מוכן לקבל את הטיפול הוא פשוט טיפש".

בחירת הטיפול התרופתי היא לעיתים קרובות בעייתית עבור רופא המשפחה.  זאת גם משום שהשיפור במצב שנגרם על ידי התרופות האנטי דיכאוניות אינו מידי. המטופל ירגיש הקלה בין שבועיים לשמונה שבועות אחרי תחילת הטיפול (7).

לתרופות מן הדור החדש יש שני שלבים של השפעה. ההשפעה של השלב הראשון דומה לתגובה עודף אדרנלין  – ועלולה לגרום לחרדה זמנית. השלב השני הרצוי של ההשפעה הוא אנטי דיכאוני ומרגיע. הוא מופיע בדרך כלל תוך שבועיים עד 8 שבועות.

איור 3

הגרף באיור 3 מראה למטופל את שני השלבים לאורך ציר זמן. הוא גם מסביר מדוע כדאי לתת למטופל תרופה נוגדת חרדה למשך השבועיים עד ארבעה השבועות הראשונים, בנוסף לתרופה נוגדת הדיכאון. הגרף נותן למטופל הכנה ויזואלית למהלך הצפוי, תוך שהוא מסביר מדוע כדאי להמשיך למרות תופעות הלוואי הראשוניות. הכרה זו עוזרת להמשיך בנטילת התרופות, ויכולה למנוע חוסר היענות לטיפול, שעלולה לקרות ללא מתן ההסבר.

הבלוג הזה נותן כלים להסביר למטופל על הדכאון ממנו סובל, מהלך וחשיבות הטיפול בו ואינו מנסה ללמד כיצד לאבחן מטופל שסובל מדיכאון ו/או דיסתימיה. כמו גם אינו נכנס לפרטי המכניזם של פעולת התרופות עצמן (8) (9).

מקורות:

1. Zachary Steel, et al; Global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980–2013 Int J Epidemiol. 2014 Apr; 43(2): 476–493

2. The global prevalence of depression and depressive symptoms has been increasing in recent decades.1 The lifetime prevalence of depression ranges from 20% to 25% in women and 7% to 12% in men.2 WHO The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy

3. Prevalenceof depression and depressive symptoms among outpatients: a systematic review and meta-analysis; Jinghui Wang, et al; BMJ Open 2017; 7(8) e017173

4. טיפול שאינו תרופתי מתייחס לשינוי באורח החיים – כמו שילוב של ספורט, מנוחה, שינוי בשבוע העבודה, וכמו כן לטיפולים נפשיים ופיזיים . עוד בנושא בבלוג על מערכת העצבים האוטונומית - התקפי חרדה, עודף מתח, וסימפטומים סומטיים.

5. Attitudes and beliefs of patients with chronic depression toward antidepressants and depression. Sabrina Anne Jacob et al. Neuropsychiatric disease and treatment . 2015; 11: 1339–1347. Published online 2015 May 27. doi: 2147/NDT.S82563 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455848/

6. Beliefs and Attitudes Associated with the Intention to Not Accept the Diagnosis of Depression Among Young Adults. Benjamin W. Van Voorhees, et al. Ann Fam Med 3(1); 2005 Jan PMC1466793 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1466793/

7. קטע זה אינו מתייחס לתרופות הרגעה (כמו אסיבל) שפעמים רבות פועלות מידית

8. Stahl SM: Mechanism of action of serotonin selective reuptake inhibitors. Serotonin receptors and pathways mediate therapeutic effects and side effects. Journal of Affective Disorders  1998 Dec;51(3):215-35. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10333979

9. Mechanism of action of SSRIs: Flavio Guzman MD Psychopharmacological Institute.
The Psychopharmacology Institute is an educational platform owned by IMEA – International Medical Education Academy LTD, a digital company based in the UK serving the global medical community.
International Medical Education Academy LTD
Serotonin is increased at specific serotonin receptor subtypes in discrete regions of the body where the relevant physiologic processes are regulated. As a response to serotonin stimulation, the serotonergic neuron reduces the number of 5HT1A receptors, this phenomenon is known as downregulation. Since downregulation is mediated by genomic mechanisms, the reduction of 5HT1A receptors is not immediate, this occurs in weeks.  After the number of 5HT1A receptors is reduced, the neuron is disinhibited to release more serotonin in the synaptic space.
Antidepressant treatments promote several forms of neuronal plasticity, including BDNF activity, which can develop antidepressant response. It has been proposed that the neuronal plastic change can recover depressed mood

Brunton LB, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2010.

Stahl, S M. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th ed. New York: Cambrigde University Press; 2013

Lee BH, Kim YK. The roles of BDNF in the pathophysiology of major depression and in antidepressant treatment. Psychiatry investigation. 2010;7(4):231-5.

נושאים קשורים:  הבלוג של פיי
תגובות