לימפומה 13.09.2020

הגישה שלי לחולה עם חשד ללימפומה

המלצות להתנהלות ברפואה הראשונית בקהילה במהלך הבירור ולאחר אבחנה והתחלת טיפול

לימפומה, תאים סרטניים. אילוסטרציה

מאת ד"ר אורי עבדי, מנהל שירות הלימפומה, מרכז רפואי מאיר

הלימפומות הן קבוצה מגוונת של ממאירויות ממקור המטופויטי, כאשר הביטוי הקלאסי והשכיח הינו של הגדלת קשריות הלימפה. עם זאת, יש לזכור כי תיתכן גם מעורבות של איברים נוספים, ולמעשה הופעה של התהליך בכל איבר בגוף יכול להוות ביטוי ראשוני של המחלה.

Non-Hodgkin's lymphoma הינה הקבוצה העיקרית המכילה את רוב סוגי הלימפומות, ומבחינה מעשית נהוג לחלק אותן ללימפומות אגרסיביות ולימפומות אינדולנטיות.

הלימפומות האגרסיביות מאופיינות במהלך אקוטי או סב-אקוטי, עם קצב גדילה מהיר יחסית – בין ימים לשבועות, כאשר תסמינים סיסטמיים של חום, הזעות לילה קשות וירידה במשקל עשויים ללוות חלק מן המקרים.

מנגד, הלימפומות האינדולנטיות (זחלניות) מאופיינות בקצב גדילה איטי – בין חודשים לשנים, כאשר חלק ניכר מן המטופלים הינם ללא כל תסמינים, ולעיתים הלימפומה מתגלה במקרה (קשרית אקסילרית בממוגרפיה, או לימפאדנופתיה אבדומינלית בCT עמוד שדרה).

סוג נוסף של לימפומה הינו Hodgkin's lymphoma השכיחה במיוחד בצעירים, כאשר גיל האבחנה הממוצע בישראל הינו 29.

האבחנה המבדלת של הגדלת קשריות לימפה מעבר ללימפומה כוללת זיהומים מקומיים עם לימפאדנופתיה תגובתית, זיהומים סיסטמיים כגון EBV,יCMV,יHIV,יCat scratch disease toxoplasma ושחפת, מחלת אינפלמטוריות כגון לופוס, סרקואידוזיס ודליפת סיליקון משתלים בשד.

מה הוא הבירור הראשוני למטופל עם הגדלת קשרית לימפה?

במרבית המטופלים עם לימפאדנופתיה ניתן לנהל את הבירור באופן אמבולטורי.

מבחינת האנמנזה: יש לברר אם קיימים תסמינים סיסטמיים (חום, הזעות לילה וירידה במשקל) העשויים להעיד על לימפומה אגרסיבית. כאבי גב עשויים להעיד על לחץ עצבי או מעורבות גרמית, כאבי בטן על לימפאדנופתיה אבדומינלית, ושיעול על גושים מדיאסטינליים או מעורבות רקמת ריאה.

בבדיקה הגופנית יש להתרשם מהגדלת שקדים, חיפוש אחר לימפאדנופתיה בצוואר, בבתי שחי ומפשעות ובדיקה בשאלת הגדלת כבד או טחול. כאשר הקשרית קטנה מסנטימיטר, הסיכון לממאירות נמוך ויכוון לגישה של מעקב בשלב ראשוני. מבחינה אנטומית קשריות קטנות במפשעות או בזווית הלסת שכיחות במצבים תגובתיים/דלקתיים, ומנגד קשרית סופרה-קלויקולרית מחשידה מאד לממאירות. בצקת של גפה עשויה להעיד על לחץ של קשריות לימפה. בחולה עם כאבי גב חשוב לשלול חולשת רגליים וחסר תחושתי מחשש ל-spinal cord compression.

בבדיקות המעבדה לימפוציטוזיס עשוי לכוון ל-CLL, ממאירות לימפטית שניתנת לאבחון בבדיקות דם בלבד על ידי בדיקת אפיון לימפוציטים וללא צורך בביופסיית קשרית לימפה.

אנמיה וטרומבוציטופניה עשויות להעיד על מעורבות מח עצם או על הגדלת טחול, LDH מוגבר שכיח בלימפומות, כאשר לימפומה עם דרגת אגרסיביות גבוהה כגון Burkitt lymphoma מאופיינת לעיתים בערכי LDH גבוהים במיוחד הנמדדים באלפים. עליית קראטינין עשויה לרמז על הידרונפרוזיס על רקע גושים באגן ומחייבת בירור דחוף.

מבחינת בדיקות הדמיה, קיימים ממצאים טיפוסיים לקשריות ממאירות בבדיקת האולטראסאונד, ואלו יכולים לסייע בהחלטה אם להתקדם לביופסיה, צילום חזה יכול לשלול הרחבת מדיאסטינום ו-CT צוואר חזה ובטן עשוי לתת תמונה כוללת על נרחבות הלימפאדנופתיה. יש לציין כי במידה וקיימת קשרית זמינה לביופסיה אעדיף לרוב לא לבצע CT בשלב ראשון, ולהשלים  בהמשך PET-CT שהינו יותר אינפורמטיבי אבל ניתן לביצוע מבחינת אישורים רק לאחר קבלת אבחנה של ממאירות.

ביופסיית קשרית לימפה הינה לרוב הפעולה שתביא לאבחנה. קיימת העדפה ברורה לביופסיה כירורגית פתוחה שמספקת דגימה גדולה ואינפורמטיבית לפתולוג. אפשרות פחות טובה אך לעיתים מספקת הינה ביופסית Truecut המתבצעת באמצעות מחט חלולה והוצאת גליל רקמה, לרוב תחת אולטראסאונד. יש לציין כי בדיקת FNA שבה נשאבים תאים בודדים אינה מאפשרת אבחנה של לימפומה ולכן לרוב אינה אינפורמטיבית ומיותרת. בחולים עם טחול מוגדל והיעדר קשרית זמינה לביופסיה ניתן לעיתים לקבל אבחנה מבדיקת מח עצם. מבחינה פרקטית, אם קיים נתיב מהיר להפניה לביופסיה ישר מן הקהילה לכירורג כללי או לרופא אא"ג ניתן להתקדם לכך, אחרת עדיף להפנות למרפאה המטולוגית ואנו ננתב את החולה לביופסיה.

מתי צריך להפנות את המטופל לבירור דחוף באשפוז?

מצבים בהם קיימת דחיפות וצורך בקצב בירור מהיר במסגרת אשפוז כוללים: חולים מבוגרים עם הדרדרות תפקודית מהירה, כאבים עזים ובמיוחד כאבי גב העשויים לרמז על לחץ עצבי וחשש מ-spinal cord compression שיביא לנזק נוירולוגי בלתי הפיך, נפיחות של גפה בשל אפקט מסה במפשעה או באקסילה וחשש מסיבוך של DVT, ואי ספיקת כליות חריפה העשויה להעיד על חסימת שופכנים והידרונפרוזיס.

אילו בדיקות נוספות נחוצות לאחר אבחנה של לימפומה וטרם התחלת טיפול?

מרבית החולים יזדקקו ל-PET-CT להערכת נרחבות המחלה, אקו לב לפני טיפול קרדיוטוקסי עם אדריאמיצין, תפקודי ריאה לפני בלאומיצין המשמש בלימפומה ע"ש הודג'קין, סרולגיות ל-HBV,יHCV,יHIV, כאשר עדות לחשיפה ל-HBV בעבר מצריכה טיפול מונע. כמו כן בחולים צעירים המיועדים לטיפול כימי יש לבצע שימור פוריות.

לאחר אבחנה של לימפומה והתחלת טיפול, אילו מצבים מחייבים הפנייה דחופה לחדר מיון?

הסכנה הגדולה לחולי לימפומה תחת טיפול כימי הינה מזיהום מסכן חיים עם בקטרמיה על רקע הדיכוי החיסוני. לעיתים הסימן היחיד לכך הינו חום של 38 מעלות או יותר. מצב זה מחייב הגעה בדחיפות לחדר מיון לספירת דם, ולהתחלת אנטיביוטיקה רחבת טווח במידה ונויטרופילים מתחת ל-500 למיקרוליטר. בחלק קטן מן המטופלים יתכן זיהום גם ללא חום, וכאן חשיבותה הגדולה של ההתרשמות הקלינית של הרופא בקהילה, כאשר רמזים כגון בלבול, טכיקרדיה, דה-סטורציה ולחץ דם נמוך עשויים לרמז לזיהום חריף.

אילו תסמינים שכיחים לאחר טיפול כימי וניתנים לטיפול בקהילה?

בחילות שכיחות לאחר טיפול כימי וניתן לטפל עם סטרון, עצירות נפוצה מאד ובמיוחד במבוגרים, אני לעיתים נותן נורמלקס כמניעה יחד עם הטיפול הכימי, חולשה כללית שכיחה ואני נוהג להרגיע את המטופלים ולהסביר כי מדובר בתופעה חולפת, במידה ואנמיה משמעותית עם המוגלובין של פחות מ-10 אשקול שימוש באריטרופויטין, כאבי גב שכיחים לאחר GCSF (לונקווקס ונוילסטים) לרוב נמשכים מספר שעות ומגיבים לאנלגטיקה, נוירופטיה שביטויה נימול בידיים או ירידה בתחושה שכיחה, ולעיתים תביא להורדת מינון טיפול כימי.

לסיכום: לימפאדנופתיה מהווה ביטוי טיפוסי של לימפומה בעת הסתמנות המחלה, במרבית המקרים ניתן לנהל את הבירור והטיפול אמבולטורית, ותקשורת פתוחה בין רופא/ת המשפחה להמטולוג/ית תוכל לסייע במתן טיפול מיטבי לחולה.

הכתבה בחסות רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ

References:

1. Freedman AS, Friedberg JW, Aster JC. Clinical presentation and initial evaluation of non-Hodgkin lymphoma.  In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on September 8th, 2020)

2. Ferrer RL. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on September 8th, 2020)

3. Zimmer AJ, Freifeld AG. Optimal management of neutropenic fever in patients with cancer. Journal of Oncology Practice 2019; 15:19-24.

נושאים קשורים:  לימפומה,  ביופסיית קשרית לימפה,  אבחון,  אבחנה מבדלת